Hidrocefalia

Uno de los primeros procedimientos en que habrá de entrenarse un residente en Neurocirugía es la colocación de sistemas de derivación, tanto internos, como externos.

El conocimiento de la fisisiología y patología del sistema hidrodinámico o "ventricular", permitirá al Neurocirujano en entrenamiento tomar la decisión más acertada para la resolución de este complejo problema.

Por ello, dejo aqui este interesante y completo artículo sobre hidrocefalia como material de apoyo, que deberá ser estudiado previo a la participación de un procedimiento al respecto, tanto para los residentes en Neurociencias así como para el personal de enfermería cuya participación es de vital importancia para el exito de los procedimientos realizados.



Alternativas terapéuticas e implicaciones de enfermería

Irruela Serrano, Jorge , Marco Cabero,Vicente De Pablo Casañ, Cristina Ramírez Varea, Ana M. D.E.

Quirófano Neurocirugía Consorcio Hospital General , Universitario de Valencia

La hidrocefalia se describe como el aumento patológico del volumen (y/o presión) del LCR dentro del sistema ventricular que se produce cuando existe una producción excesiva del LCR, cuando existe una obstrucción en la circulación del mismo, o cuando existe una dificultad para su reabsorción.
Los tres mecanismos de producción son de etiología distinta y sus alternativas terapéuticas también. Este artículo pretende acentuar el papel activo que el profesional de enfermería tiene tanto en la identificación de su clínica, como en las alternativas terapéuticas quirúrgicas de las que debe ser gran conocedor y participante activo y necesario.

Introducción

La hidrocefalia se encuentra dentro de las patologías neuroquirúrgicas más importantes y frecuentes debido a su implicación en la hipertensión intracraneal {que recordemos es el resultado del aumento del volumen tanto sanguíneo cerebral, como del aumento del volumen del LCR y del volumen del parénquima cerebral por edemas o lesiones ocupantes de espacio (loes) o en caso de ventrículos laminares rígidos, aumento de presión de LCR sin aumento de volumen}. La suma de las presiones parciales de estos tres volúmenes (Ley de Monro-Kellie) nos indicará el volumen existente en la cavidad craneana, que como sabemos es un compartimento estanco después del cierre de suturas y fontanelas.

Consideremos pues la particular importancia que el aumento del LCR en el sistema ventricular tiene en este proceso y cómo un aumento de la presión intracraneal (PIC) (> o = a 10 mmHg), puede tener importantes repercusiones clínicas que pueden aumentar considerablemente la morbimortalidad del paciente.

Las implicaciones anestésicas ante un cuadro de las características descritas irá encaminado a conservar una óptima presión de perfusión cerebral (PPC) (siempre por encima de 70 mmHg), atendiendo a la presión arterial media (PAM) y a la PIC.

Para ello, atenderemos a la siguiente formula PPC = PAM-PIC. Solo hace falta atender a los valores de referencia enunciados líneas arriba para conseguir los mecanismos de regulación de esta fórmula.

Las tres alternativas de controlar la PIC secundaria a hidrocefalia serían las siguientes:
•La liberación de la obstrucción del flujo del LCR, mediante derivaciones (Shunts).
•La implantación de drenajes ventriculares externos.
•La práctica de fenestraciones en el suelo del tercer ventrículo (ventriculostomías) en las variantes obstructivas de hidrocefalia, que permitan el correcto flujo del LCR al espacio subaracnoideo.
A lo largo del desarrollo del artículo veremos las implicaciones y los cuidados que enfermería debe adoptar en cada una de estas medidas.
La dilatación ventricular secundaria a una atrofia cerebral (ex vacuo), no sería una hidrocefalia propiamente dicha, por lo que no sería efectivo el drenaje ventricular.

El diagnóstico de esta patología es generalmente por TC o RMN

Tomografía de cráneo simple con importante dilatación del sistema ventricular particularmente en las astas frontales

Tomografía de cráneo simple con dilatación del tercer ventrículo y aparición de astas temporales

Resonancia Magnética Nuclear de cráneo en secuencia de pulso T1 y T2 con una imagen sagital que muestra dilatación del sistema ventricular, notese como en T1 el LCR se aprecia "hipointenso" y en la secuencia de pulso T2 se aprecia "hiperintenso"

Aproximación anatómica

El sistema ventricular del cerebro está compuesto por dos ventrículos laterales situados próximos a línea media de cada hemisferio cerebral.

Estos ventrículos se comunican en dirección caudal con un tercer ventrículo a través de ambos agujeros de Monro. Este tercer ventrículo tiene una dirección más medial. A su vez el tercer ventrículo se comunica con un cuarto ventrículo a través del acueducto de Silvio. Este cuarto ventrículo se encuentra en la fosa posterior cerebral.

La comunicación del cuarto ventrículo con la base del encéfalo y toda la médula (espacio subaracnoideo) se realiza por los agujeros de Luschka (2 laterales) y Magendie (1 medio).

El LCR se forma a un ritmo de 0,35ml/min en los plexos coroideos de los ventrículos laterales y del tercer y cuarto ventrículo. Este líquido circula en dirección caudal a través de los ventrículos, sale por los agujeros de Luschka y Magendie al espacio subaracnoideo y se reabsorbe al mismo ritmo de su producción en las vellosidades aracnoideas pasando a los grandes senos venosos.

Clasificación de las Hidrocefalias

Las hidrocefalias pueden ser tanto obstructivas como no obstructivas.

•Hidrocefalias obstructivas o no comunicantes:

Suponen una obstrucción del flujo del LCR y generalmente son debidas a tumores tanto intraventriculares como periventriculares (tumores de fosa posterior que obstruyen el acueducto de Silvio). Esta hidrocefalia es generalmente hipertensiva.

•Hidrocefalias no obstructivas o comunicantes:
Se producen principalmente por una falta de reabsorción del LCR por engrosamiento de las leptomeninges o vellosidades aracnoideas.

Estas hidrocefalias hiporeabsortibas pueden ser debidas a causas múltiples como meningitis, hemorragias, cirugías o TCE.

Aunque en principio aumenta la presión de LCR, la dilatación ventricular progresiva hace aumentar la superficie de los mismos, de manera que, según la fórmula P = F/S, la presión acaba reduciéndose. Esto hace denominarlas en ocasiones hidrocefalias normotensivas.

Signos y síntomas de la hidrocefalia

Al ser debidos a tumores intra o periventriculares, el cuadro clínico de la hidrocefalia obstructiva se relacionará con la hipertensión endocraneal.

Hidrocefalia Obstructiva

* Naúseas y Vómitos
* Edema de papila e hipertensión arterial (HTA)
* Bradicardia y Bradipnea
* Si el tumor esta en el cuarto ventrículo puede dar clínica cerebelosa en forma de ataxia.

Hidrocefalia No Obstructiva

* Bradipsiquia

* Incontinencia de esfínteres

* Dificultad para focalizar la atención

* Desorientación y alteraciones de la marcha

En la hidrocefalia infantil, como las fontanelas aún se encuentran abiertas se puede observar una macrocefalia con aumento del perímetro craneal, así como presentación de fontanelas a tensión.

Cuidados de enfermería en las indicaciones terapéuticas quirúrgicas de la hidrocefalia. Los tres pilares fundamentales del tratamiento quirúrgico de la hidrocefalia se fundamentan en:
Derivaciones o shunts: Mediante un sistema valvular permiten la derivación del LCR.

Las derivaciones pueden ser:

Derivación ventrículo-peritoneal
Permiten el flujo del LCR desde el ventrículo lateral derecho (evitando así el área del lenguaje de Wernike que se encuentra situado en el lóbulo temporal izquierdo y cuya lesión puede producir
afasias) hasta el peritoneo, donde dicho líquido será reabsorbido por los mesos del peritoneo. Este tipo de derivación estará indicada en hidrocefalias obstructivas o no comunicantes.

Válvula "Codman"

Válvula "Polaris"

Válvula "Pro Gav"

Derivación lumboperitoneal
Estos shunts derivan el LCR desde el espacio subaracnoideo del canal medular a nivel lumbar L3-L4, hasta el peritoneo (reabsorción por los mesos). Este tipo de derivación se indicará en las hidrocefalias no obstructivas o comunicantes con ausencia de reabsorción de LCR por las vellosidades aracnoideas. Tiende al sobredrenaje, por lo que en nuestro centro se reservan para pacientes añosos con importante morbi-mortalidad asociada a un procedimiento de anestesia general.

Fenestraciones del suelo del tercer ventrículo (ventriculostomías)
Esta cirugía consiste en la realización de una ventana en el suelo del tercer ventrículo, que comunicará este tercer ventrículo con la cisterna interpeduncular, lo cual permitirá el flujo del LCR hasta las vellosidades aracnoideas y de allí hasta los grandes senos venosos.

Esta técnica se realiza en hidrocefalias no comunicantes, puesto que en las comunicantes el problema no es obstrucción de paso del LCR sino falta de reabsorción en las vellosidades aracnoideas

Drenajes neurológicos externos (ventriculares o lumbares)
Son dispositivos totalmente herméticos que garantizan la derivación aséptica del LCR desde las cavidades ventriculares o el espacio subaracnoideo lumbar, hacia una bolsa de recogida. Permite a su vez la monitorización de la PIC y la inyección de fármacos.
Los cuidados proporcionados por enfermería atenderán tanto al proceso neuroanestésico como neuroquirúrgico. Serán tanto cuidados independientes como interdependientes y delegados y exigen el trabajo coordinado y colegiado del equipo enfermero. Enunciaremos las intervenciones de enfermería durante la anestesia y la instrumentación.
Antes de la recepción del paciente en el quirófano, se comprobarán la historia clínica de éste y pruebas complementarias (presencia de visita preanestésica (VPA), consentimiento informado de cirugía y anestesia, pruebas de laboratorio, pruebas cruzadas y ECG), así como la reserva de cama de UCI, si procediese.
Procederemos a su vez al chequeo del respirador (gases, fugas, válvulas. . .) y montaje de tubuladuras y filtros. Comprobaremos el material de intubación traqueal (IOT) (tubos endotraqueales (TET) de diferentes tamaños, guía, cánula de Guedel, pinzas de Maguill, jeringa para insuflar el neumo, lidocaina en spray, esparadrapo para la fijación del TET, mascarilla laríngea, sondas de aspiración, equipo de aspiración, lubricante hidrosoluble, mascarilla facial y fonendoscópio.

Derivación ventrículo-peritoneal

Cuidados neuroanestésicos de enfermería:
Esta técnica quirúrgica exige la anestesia general del paciente, por lo que el equipo enfermero realizará las siguientes actividades:

Recepción del paciente, presentación del equipo, correcta identificación del paciente, rápida anamnesis (reacciones alérgicas medicamentosas (RAMs), movilidad piezas dentales, ayuno, prótesis...)
Proporcionar al paciente confort, seguridad, información adecuada y comprensible de sus dudas y establecimiento de un clima de confianza.
Acceso venoso periférico de grueso calibre.
Monitorización continua de: Saturación de oxígeno (SatO2), presión arterial no invasiva (PANI), ECG, BIS (Actividad eléctrica neuronal), presión parcial de CO2 (ETCO2), diuresis (sondaje vesical).
Profilaxis antitrombótica mediante vendaje compresivo de miembros inferiores que eviten éstasis venoso, tromboembolismo pulmonar (TEP), trombosis venosa profunda (TVP).
Vigilancia y control de la vía aérea, así como manejo hemodinámico tras la inducción anestésica.
Valorar signos de adecuada analgesia (tamaño pupilar durante el uso de mórficos, TA, FC, FR, respuesta verbal y comunicación no verbal del paciente).
Realización de balance hidroelectrolítico.
Colaborar con el anestesista en el correcto control de la oxigenación y de la perfusión cerebral.

Preparación de medicación:

• Inducción hipnosis: Propofol 200mg/ 20cc
• Miorrelajación: Cisatracurio 20mg/20cc
• Antiemético Ondansetrón 4mg bolus
• Analgésicos: manejo nociceptivo. Paracetamol, Ketorolaco, Metamizol….
• Ansiolisis: Midazolam, 5 mgr en 5 ml, (1 mgr/ml.)
• Manejo hemodinámico:
• Atropina 1 mgr, para prevención de cuadros vagales y bradicardia.
• Efedrina 50 mgr en 10 ml. de SF, (5 mgr / ml); fármaco adrenérgico para control de hipotensión arterial.
• Urapidil, 50 mgr en 10 ml. de SF, (5 mgr/ ml), para control de crisis hipertensivas.
•Antiarrítmicos: Labetalol, 100 mgr/ 20 ml. (5 mgr/ ml.), beta-bloqueante para el control de arritmias.
•Reversión de los miorrelajantes no despolarizantes: Neostigmina 0,5 mg (4 ampollas)+ atropina 1mg / bolus IV.
•Tendremos accesibles los fármacos en caso de HTIC:
•Dexametasona
•Hiperosmolares (Manitol, ClNa hipertónico 7,5 gr.)

La posición del paciente requerida para esta intervención es decúbito supino con la cabeza ladeada.
Cuidados neuroquirúrgicos de enfermería:
Enfermería garantizará la esterilidad de la válvula seleccionada por el neurocirujano (NUC).

En la mesa de instrumentación dispondrá de:

•Trépano de 14 mm y motor neumático.
•Separador de mastoides.
•Tunelizadores subcutáneos maleables (se realiza en dos tiempos, en un primer tiempo se tuneliza hasta clavícula y en un segundo tiempo hasta peritoneo).
•Separador Gosset
•La pincería necesaria será:
•Bisturí del número 23 y 11.
•Pinza de disección con dientes.
•Tijera de mayo.
•Tijera pequeña.
•Cápsulas para suero fisiológico y agua oxigenada.
•Mosquito.
•Pinza en bayoneta.
•Pinza disectora.
•Disector anatómico.
•Portaagujas.
•Bisturí eléctrico bipolar y monopolar (electrocoagulación).
•Aspirador Yankauer mediano.
•Suturas:
•Reabsorbible del número 0 circular para sutura subcutánea.
•Monofilamento de 2/0 triangular o grapas para suturar
piel.

Posicionamiento del paciente para derivación ventriculo perotoneal

Trépano para colocación de válvula

Derivación lumboperitoneal
Cuidados neuroanestésicos de enfermería:
Esta técnica quirúrgica se realiza habitualmente con anestesia local, aunque sería interesante la utilización de cuidados anestésicos monitorizados (MAC), con sedación del paciente y control analgésico para lograr la mayor tolerancia del paciente durante el acto quirúrgico.
• Sedación:
•Perfusión de propofol al 1% mediante bomba de infusión. El anestesista controlará la sedación en virtud de las necesidades del paciente.
•Perfusión de remifentanilo (analgesia), 1 mgr en 100 SF, en bomba de infusión.
•Preparar mascarilla laríngea proseal con lubricante, jeringa de 20cc y sondas de aspiración, ya que puede ser útil para el manejo de la vía aérea si existiera necesidad.
• Monitorización: Sat02, PANI, ECG, BIS, Carbónico espirado (Gafas de oxígeno con capnografía)
•Oxigenación: Gafas de oxigeno con capnógrafo
•Control de la vía aérea. Se tendrá accesible todo el material necesario para una anestesia general en caso de posibles contingencias (material IOT, y fármacos antes descritos). La posición del paciente requerida para esta cirugía es decúbitolateral izquierdo
Cuidados neuroquirúrgicos de enfermería
Enfermería dispondrá de la válvula seleccionada por el NUC y se asegurará de su garantía de esterilidad. Los dispositivos que ofrece el mercado son múltiples (sin reservorio o con reservorio de distinto tamaño con válvulas unidireccionales).

Tendrá a su vez, sobre la mesa de instrumentación:

•Jeringa de 20cc con bupivacaina 0,5% + 10 cc SF con aguja IM
•Aguja de touhy 14G y 8mm para inserción percutánea del catéter (este puede ser sumergido antes de su inserción en una solución salina con 40mg de gentamicina).

•Tunelizadores subcutáneos maleables.
•Trocar peritoneal (para abordaje de la cavidad peritoneal de manera percutánea).
•La pincería necesaria durante la instrumentación quirúrgica será la misma que la mencionada en la derivación ventrículoperitoneal.

Drenajes externos: ventriculares y lumbares
La implantación de estos drenajes exigirá un quirófano de los bloques quirúrgicos con disponibilidad de monitorización mínima y que garantice los requisitos asépticos que estos drenajes merecen.

Cuidados anestésicos en los drenajes externos:
Recepción, anamnesis, seguridad, confort del paciente.
Monitorización: Sat02, PANI, ECG, Carbónico espirado (gafas de oxígeno con capnografía).
Canalización vía periférica de grueso calibre. Accesibilidad a IOT, ventilación mecánica y anestesia general tras posibles contingencias.

Preparación medicación:
•Midazolam, 5 mgr en 5 ml, (1 mgr/ ml.). Fármaco ansiolítico.
•Atropina 1 mgr, para prevención de cuadros vagales y bradicardia.
•Efedrina 50 mgr en 10 ml. de SF, (5 mgr / ml); fármaco adrenérgico para control de hipotensión arterial.

La posición requerida del paciente para esta intervención es decúbito supino con la cabeza centrada, en el caso del drenaje ventricular externo y decúbito lateral en el drenaje lumbar externo.

Cuidados neuroquirúrgicos en el drenaje ventricular externo:
Enfermería se asegurará del correcto rasurado de la zona, su limpieza con antiséptico y su empañado con paños estériles. Debemos conocer los dispositivos que ofrece el mercado, verificar su esterilidad y conocer los diferentes elementos del sistema de drenaje que generalmente constan de:

•Bolsa de recogida de 600ml con cámara de goteo integrada, punto de vaciado con grifo y escala graduada en 360mm. Dicha bolsa se debe colocar a 20-30 cm. por encima de la cabeza del paciente.
•Tubo de drenaje con conexión luer hembra, clamp y válvula antirreflujo, llave de tres pasos con conexión luer-lock y tubo de extensión con conexión luer macho.
•Catéter ventricular de 30cm de largo, con conexión luer hembra, con mandril introductor, un trocar tunelizador y una aleta de fijación.

La pincería necesaria durante la instrumentación quirúrgica será la misma que la necesaria para la derivación lumboperitoneal más un periostotomo. También será necesario tener en la mesa sellante hemostático (surgicelR) y cera virgen de hueso (sello hemostático de hueso), así como motor neumático y trepano de 14 mm.

Kit drenaje ventricular externo

Cuidados neuroquirúrgicos en el drenaje lumbar externo:
El dispositivo es igual que el mencionado para el drenaje ventricular externo, las únicas diferencias estriban en:

•El catéter lumbar es más largo (60mm) y tiene un diámetro más pequeño.
•Se suministra con una aguja de touhy 14G y de 11cm de largo.

La colocación del catéter se hace por vía percutánea con anestesia local, por lo que enfermería garantizará su inserción de manera aséptica mediante:
•Pintura de la zona con antiséptico.
•Paño fenestrado estéril.

•Pincería: pinza bayoneta, tijera de mayo, porta agujas y disección con dientes.
•Jeringa de 5cc, sutura de seda 2/0 triangular para piel y apósito estéril.

Drenaje lumbar externo

Ventriculostomía Endoscópica
Cuidados neuroanestésicos:
Dado que esta técnica quirúrgica requiere la anestesia general del paciente, los cuidados de enfermería neuroanestésicos serán los mismos que los mencionados previamente en la derivación ventrículo-peritoneal.

Cuidados neuroquirúrgicos de enfermería:
Dichos cuidados van encaminados a mantener la esterilidad durante todo el proceso y asegurar la disponibilidad del siguiente material:

•Trépano de 14 mm.
•Motor neumático.
•Neuroendoscopio.
•Cable de luz fría.
•Cámara, la cual enfundaremos con funda estéril.
•Torre y monitor.
•Eléctrico (monopolar).
•Bipolar.
•Aspirador yankauer.
•Sistema de irrigación con Ringer lactacto presurizado a 37º C de Tª.
•Sistema de recogida por gravedad a bolsa de diuresis.
•Cera de hueso.
•SurgicelR (sellante hemostático absorbible).
•Sonda fogarty de 3 French.
•Jeringa de 2 cc.
•La pincería necesaria en este caso es la misma que en el drenaje ventricular externo, más la pincería del neuroendoscopio.

Conclusiones
La hidrocefalia es un trastorno grave de etiología diversa que requiere tratamiento quirúrgico, en el que la enfermería es parte imprescindible y activa dentro del equipo multidisciplinar. Los cuidados de enfermería van encaminados tanto al proceso neuroanestésico como al proceso neuroquirúrgico, asegurando una atención global de calidad.
El profesional de enfermería ha ido mejorando su formación y adaptando su preparación para participar activamente en nuevas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la hidrocefalia. En este artículo se detallan las técnicas quirúrgicas más habituales, tanto para la hidrocefalia comunicante como para la hidrocefalia no comunicante, haciendo especial mención en la ventriculostomía endoscópica.

Bibliografía

1. Bartumeus Jené, F. Nociones básicas de Neurocirugía, Barcelona, Permanyer, 2001, pp.221-227.

2. Javier Fernández, J. et al. “Fenestración endoscópica como tratamiento de la hidrocefalia asimétrica por obstrucción del foramen de Monro”, Neurocirugía, 2001, vol. 12, pp. 513- 516.

3. Poca, M.A.; Sauquillo, J.; Mataró, M. “Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la hidrocefalia “normotensiva” (hidrocefalia crónica del adulto”, Neurología, 2001, vol. 16, pp. 353-369.

Si quieres bajar el articulo original, sigue este link

http://www.enfervalencia.org/ei/79/articulos-cientificos/7.pdf

Entrevista al Dr. Luis Antonio Díaz Gerard en Radio Fórmula a proposito de la supuesta demencia de Miguel de la Madrid

http://www.radioformula.com.mx/personalidades/programas_grabados/547/

Realidad de la Medicina en México

Una Residente de Neurología Pediatrica me ha enviado este mail.

En realidad no es la idea de este blog subir este tipo de temas, sino darle un toque más util para quienes desean conocer sobre la especialidad y las afines.

Pero considerando la importancia del tema, y que también se trata de que sirva como foro de expresión, púes aqui les dejo este correo para que, si gustan, emitan sus opiniones y si no, pues que reflexionemos sobre el tema que es 100% real.

¿ Sabes tú, cuánto gana un lava carros? Si te cobran un promedio de 30 a 40 pesos por hacerlo. Y sabes que en las Farmacias de Genéricos cobran la consulta a 15 pesos.

Como que suena denigrante ver que alguien que ha tenido que cursar una Carrera de 4 o 5 años, luego un año de Internado y finalmente un año de Servicio Social, esté cobrando por sus servicios profesionales menos que una persona que ni siquiera fue a la primaria: y más inaudito que las personas ajenas a la Medicina apoyen este hecho y que el Gobierno a través de la Secretaria de Salud lo permita y todavía que la Secretaria de Hacienda, diga que hay que pagarles impuestos y que para eso está el programa Plataforma para detectar a los Médicos y a los Abogados porque somos unos grandes evasores. QUE BURLA…!!!!!

Quizás los Médicos somos de esas personas de carácter difícil y ego elevado que sentimos que todo lo que hacemos, lo hacemos bien y que gracias a esas particularidades jamás hemos podido ponernos de acuerdo en algunas cosas, pero deben de existir puntos de acuerdo y unos de esos puntos es que tenemos más de cinco años con disminución paulatina de la consulta y yo te pregunto si alguna vez has tratado de analizar el porqué de este hecho.

Todo parece un plan concebido con maldad, salimos al internado de pregrado y actualmente solo nos es permitido realizarlo dentro de las instituciones de medicina del gobierno, en donde prácticamente nos dedicamos a hacer un trabajo de tipo administrativo y a un proceso dentro de lo medico que debe ser considerado de auto enseñanza, porque los médicos están tan ocupados que no son capaces de dedicarnos mas allá de diez minutos para explicarnos los procedimientos o las vías de integración de los diagnósticos de los pacientes, pero eso sí, tienen grandes espacios para tomar café y platicar con otros colegas de las diversas situaciones de la vida, de la paga, ni hablar, un sueldo mísero que no alcanza ni para llevar a cabo una vida digna así que tenemos que seguir dependiendo de una manera u otra de la casa paterna.

Posteriormente llegamos a la etapa del Servicio Social en donde somos asignados a una comunidad remota dentro de una cobertura tipo A (horario de lunes a las 08:00 hrs. hasta el sábado a las 14:00 hrs.), con un sueldo de aproximadamente $30.00 por día y en donde lo que disponemos es de una enfermera de medio tiempo y de una papelería diversa que tiene que ser llenada y eso si muchisísimas consultas de todos los programas que ha establecido la Secretaria de Salud y en donde la consulta otorgada tiene el equivalente a un peso, sí, oyes bien, la Secretaria de Salud nos entrega un peso por cada consulta hecha, con esta paga tan abundante y la necesidad de vivir un poco más dignamente se nos presentan las primeras oportunidades de hacer trampa y hacemos procedimientos menores a precios más bajos que justos, o bien a no reportar procedimientos con su respectiva mordida a la enfermera, pero eso nos ayuda a juntar un poquito de dinero para tratar de dejar de depender de la casa paterna.

Terminamos el Servicio Social y nos preocupamos ahora por titularnos, así que a pagar a las instituciones en donde nos formamos o al CENEVAL para poder recibir un titulo, tiempo de preparación intensa para lograr acreditar, y nuevamente en el espacio de tiempo entre la terminación del servicio social y la titulación pues a continuar dependiendo de la casa paterna
Llega el titulo después de una buena lana y ya somos médicos y ahora qué?

La Secretaria de Salud, también dueña de las Especialidades en México, diseñó un proceso de selección injusto, en el cual pagamos cerca de cinco mil pesos para tener derecho a competir por tratar de ser mejores, así, dentro de un universo de treinta mil personas como yo, solamente cinco mil saldrán beneficiadas de lograr esa meta, pero como en todas las instituciones de gobierno, descubrimos desde hace muchos años y sólo hasta el examen pasado se supo en cadena nacional, que los exámenes estaban llenos de trampas y que lo podíamos obtener por medio de pagos grandes, pero que si Papá pagaba, era comprar una tranquilidad y una forma de vida. Como yo no fui de esas personas que podía pagar cuarenta mil pesos, (Hasta 100,000) decidí prepararme por mi cuenta para presentar ese examen, así que me inscribí en uno de esos cursos que abundan para competir dignamente por esa plaza, me metí a mi Internet y me di cuenta que existen cursos en todas las escuelas y facultades de México, y que en todas cobran y es más, existen cursos por fuera de la escuelas que son más caros, pero aseguran que ellos tienen los bancos más grandes de preguntas, así que a escoger el mejor con un costo razonable y a darle.

Ahora me encuentro en un gran problema, sé de antemano que muchos de los que compiten ya están adentro, por haber comprado el examen o por alguna otra vía, yo pague un curso y no me siento completamente preparado, todo mi futuro está en este examen, si lo logro pasar, seré un especialista, con la ilusión de triunfar y lograr el beneficio económico para lograr una vida cómoda, tengo derecho, pues he dado más de siete años de mi vida para lograrlo, y si no paso, me sentiré frustrado y lógicamente mi autoestima caerá y me sentiré un fracasado, tal vez tenga que dejar la medicina o bien meterme a una de esas farmacias que pagan tan poco, o si bien me va, meterme a trabajar al Seguro Popular, que tan generosamente la Secretaria de Salud REGALA a la población de escasos recursos (jajaja).

No pasé el examen, ¡que frustración!, mi familia me ve como alguien que no aprovechó el esfuerzo de mi padre para aprender, pierden de alguna manera la confianza en mí, pero estoy dispuesto a demostrarles que sí la hago, así que a meter papeles al Seguro Popular, al fin y al cabo necesitan muchos médicos para sacar la chamba y es el Gobierno finalmente, a través de la Secretaria de Salud, quien ofrece el trabajo y eso nos da seguridad.

Soy aceptado, ya no soy un fracaso, mi ego se llena nuevamente de ilusiones y retos, y voy a firmar el contrato, y caray!, que me doy cuenta que es temporal, que no tengo derecho a ninguna prestación, es más, ni siquiera puedo tener un sindicato que me defienda y me dan un sueldo de $12,000 por mes, suena bien verdad, $400 por día, cualquier vendedor de frutas gana más por día de trabajo, pero bueno, es tolerable y de allí seguramente me descontarán impuestos , y me doy cuenta que tendré que dar cerca de 30 consultas por día, eso equivale a $13.00 la consulta, entonces me pregunto, ¿que valdrá más? si estar en las Farmacias del Dr. Simi a $20.00 la consulta? o en el Seguro Popular a $13.00 la consulta sin derecho a nada ni siquiera a antigüedad?.
Bueno pero tendré algo de tiempo después de esos horarios de 8 horas para abrir mi consultorio privado para captar a más personas, y así lo hago, hago una inversión, saco mis permisos ante los dueños de todo, Secretaria de Salud, y empiezo a trabajar. Al poco tiempo me doy cuenta que estoy sin gente y me pregunto ¿porque?

De acuerdo a la página de Seguro Popular dentro del capítulo de coberturas encuentro que el estado de Guanajuato tiene 1,533,836 derechohabientes dentro de una población, que de acuerdo al censo del INEGI del 2005 (pueden acceder a esta información en su Internet), cuenta con 4,893,812 personas, de las cuales 1,589,503 son derechohabientes a las diferentes instituciones de Salud (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA), así que el universo de pacientes disponibles para la consulta es de 1,770,473 personas en todo el estado, pero de estos un 25% dispone de Seguro de Gastos Médicos, y ellos son harina de otro costal, pues a ellos los ven los amigos de los coordinadores médicos y se tienen que pagar en lo oscurito los aranceles conocidos que piden estos compañeros, así que existen muy pocos pacientes para la medicina privada.

Así que al conocer estos datos, mejor cierro mi consultorio particular y sigo con mi trabajito y busco alguna otra manera independiente a la medicina de ganar algo más que me permita pagar las colegiaturas de mis hijos y sus necesidades básicas.

También se puede presentar otra realidad: Logré pasar el examen y empiezo mi Especialidad, tengo un salario más digno, trabajo abundante, ahora si estudio y ahora los médicos me preparan un poco más, no con el objeto de que aprenda, sino para ayudarlos a sacar la chamba, me siento ya todo un triunfador y termino, bravo, soy todo un Especialista con todo el mundo por delante para triunfar.

Cuando termino decido quedarme un tiempo en mi institución formadora, no sé si porque me doy cuenta que aun me falta mucho por aprender o porque no quiero perder mi antigüedad para retirarme dentro de algunos quince años con un salario digno, me contratan y me dan un sueldo de $22,000.00 (siempre y cuando obtengas una de esas 'bases' que son más difíciles de encontrar y obtener que el Santo Grial), de los cuales, me retiraran mis impuestos y mis cuotas sindicales quedando como $18,000 libres que en realidad son $600.00 al día pero eso si me dan premios por no faltar y premios por no llegar tarde y estímulos a mi productividad, nótese que productividad no va de la mano con éxito de resultados, sino numero de eventos realizados, o sea que mientras más opere sin importar resultados más dinero me darán o bien, más consultas de 2 minutos, bonita cosa. Ahora que si no tienes 'Base', tu sueldo se reduce a sólo $7,000 pesos mensuales en la mayoría de los casos.

Como referencia, cualquier taquero, que haga tacos de mediana calidad, que se ponga en una esquina, en la que no paga renta, y se meta al régimen de impuestos simplificados, ganará aproximadamente $1,200.00 a $1,500.00 por noche, así que se darán cuenta que vale más la pena ser taquero que especialista en México y sin perder unos doce años de tu vida en la preparación.

Julio Frenk, ese gran mexicano y gran médico, manado de los buscadores de cerebros de Vicente Fox, logró aplicar en México el Seguro Popular, que en realidad debería ser Seguro Populista, pues logra vender servicios médicos de médicos que abaratan sus costos porque no tienen otra opción a personas que muchas veces podrían pagar a un médico privado, nótese que como buenos políticos los del PAN lograron regalar en sus campañas para diputados las credenciales de afiliación, pregunten ustedes a Héctor Jaime Ramírez Barba, situación que hizo que en el estado de Guanajuato, estén afiliados, no los que menos tienen, sino los que votaron por ellos; dense un tiempo y visiten el blog del Seguro Popular y podrán ver que en ciudades como la Ciudad de México solamente gozan de esta medida 397,000 personas, es decir que en Guanajuato existe en menos población más número de afiliados y lo peor, es que solamente revisan a un grupo de enfermedades y las que no están en sus listan pagan a quien creen? A la Secretaria de Salud.
Resultado: Consultorios privados vacíos, pacientes que acuden por un diagnóstico y después corren al Seguro Popular para operarse y que les den el tratamiento, y uno a comerse poco a poco lo que ha guardado para su vejez, hasta que se acabe.

Los grandes capitales, Los Vázquez Raña en el Grupo Ángeles y ahora Slim en el Grupo Star-Médica, conociendo que de acuerdo al Tratado de Libre Comercio con América del Norte, la medicina para el 2010, va a ser pagada por terceros, apuestan a la inversión en salud, en donde veremos como de ser profesionistas libres, nos irán contratando en sus espacios de inversión para ellos ser los artífices del honor de la medicina en México y como premio a Julio Frenk , el señor Slim le da la dirección de la Fundación Slim por la Salud , bendito premio con repercusión económica por entregar la medicina privada a los filisteos (recibiendo lo que serían sus treinta monedas de plata).

El único antecedente que teníamos de Julio Frenk antes de ser Secretario de Salud era el de haber creado en Colombia el Plan de Salud en solo 100 días y acabó con la Medicina Privada en 50 días!, convirtiendo los servicios médicos de ese país en caóticos y disculpándome con él, no creo que ese señor haya tocado un abdomen en su vida para hacer el diagnostico diferencial entre apendicitis y tiflitis amebiana.

Tristemente, ahora nos damos cuenta que tenemos una necesidad de sentirnos importantes, y por eso, hay como cuatrocientas agrupaciones medicas, las cuales son presididas por los dioses momentáneos, y según nuestras mismas ridículas normas, somos más buenos mientras a más asociaciones pertenezcamos. Por este hecho, tenemos que pagar a la Asociación , a la Federación , al Colegio, al Consejo, al Estatal, al Nacional y hasta el local y así nos tienen pagando a compañeros nuestros para mantenernos actualizados, para que un 'Consejo', formado por nosotros mismos nos diga, si somos aptos o no para ejercer tu profesión (y que muchas veces, esos mismos consejeros fueron malos estudiantes y tienen ahora el poder de decidir quién sabe y quien no). Que linda forma de vernos la cara de estúpidos, y lo peor, nosotros mismos seguir el juego ese que nos ha costado tanto dinero; Lo justo sería que la dueña de todo, la Secretaria de Salud nos diera cursos de actualización gratuitos con los mejores Médicos de México y del Extranjero.

Necesitamos darnos cuenta que vivimos en un país donde el sistema de Gobierno es la partidocracia y que el país es de unos cuantos: políticos, burócratas, líderes sindicales y empresarios inmorales. Necesitamos agarrar el control de nuestra profesión antes de que en tres años nos convirtamos en empleados ahora de los empresarios a $1,200.00 el día, como ya son todos los que laboran en las Instituciones, y que en lugar de crecer la medicina, la han llevado al demerito del empleadismo.

En definitiva no hay lugar para todos, y no lo habría aunque el estado no administrara los espacios, en ningún país del mundo TODOS los médicos logran ser especialistas, ni ejercen en hospitales de tercer nivel.

Lo único que hay que tener en cuenta cuando se elige la profesión médica, es que es una VOCACION, quizá de las últimas que quedan, y cuando se asume el compromiso, se debe llevar a cabo de la forma más digna posible en la trinchera en que nos haya tocado estar.

He subido este escrito porque estoy de acuerdo con la realidad, pero de ningúna manera es un pretexto para desistir del ejercicio de la profesión, en México TODO está mal, incluyendo la medicina, pero a un Médico nada le puede quitar lo que ya es, ni el estado, ni los politicos, ni los lavacarros, ni los taqueros, y me parece pobre la óptica del autor del texto comparandose con estos desafortunados seres pue si partieramos de esos preceptos, diriamos que los criminales ganan más que todos en este país.

Ejercer la medicina no es ningún empleo, ni oficio, ni chamba, ni forma de ganarse la vida, es un arte y una ciencia que se ejercen con valentia, dignidad, humildad y muchas veces con resignación, ejercer la medicina, en el nivel que sea, es un privilegio...