sábado, 14 de noviembre de 2009

Hernia de Disco Lumbar

INTRODUCCION


La hernia de disco es una patología con importante repercusión social, se presenta muy frecuentemente en población económicamente activa, relativamente joven y es una causa importante de abandono laboral además de representar altos costos al país mucho por concepto de incapacidad parcial y permanente de los afectados.

Es una patología que tiene gran impacto en el núcleo familiar por presentarse principalmente con dolor y esto tiene repercusión en todos los miembros de la familia de quien la padece, genera gastos tanto antes de resolverse como después y sobre todo, la resolución quirúrgica (que es el tratamiento definitivo) es extremadamente caro por el tipo de tecnología y materiales que se utilizan.

Por otro lado, la hernia de disco lumbar, no es una una entidad que se pueda resolver en cualquier unidad médica, requiere además de la infraestructura y materiales, personal calificado para efectuar el tratamiento quirúrgico el cual es muy escaso en el sector salud de nuestro país lo que genera un enorme rezago en esta materia.

El tratamiento ÚNICAMENTE debe ser dictado por un medico especialista en Cirugía de Columna que puede ser de origen Neurocirujano u Ortopedista, ningún otro especialista debe intentar de forma improvisada manejar esta patología que requiere además de destreza, conocimientos profundos sobre biomecanica de columna vertebral, anatomía y fisiologia de la misma. En nuestro país hay una cantidad extremadamente alta de charlatanes, que aprovechándose de la desesperación que el dolor provoca en los pacientes, venden "curas" y "remedios" milagrosos tal como la aplicación de ozono por vía transrectal para la supuesta solución definitiva del problema, hay otros también que desacreditan la cirugía de columna por considerarla muy peligrosa sembrando la idea de la posibilidad de quedarse "paralitico" si se somete a una intervención, lo que crea temor y desconcierto entre la población que la padece aumentando considerablemente el número de pacientes con lesiones irreversibles por retraso en el tratamiento definitivo.

Al rededor de la hernia de disco hay una gran cantidad de intereses creados, particularmente por los timadores o por quienes no tienen un entrenamiento en cirugía de columna pero que pretenden beneficiarse del enorme volumen de paciente con esta patología.

Un paciente con un adecuado tratamiento quirúrgico tiene una calidad de vida semejante a la que tenía antes de padecerla, pero también es importante señalar, que en esta patología se pueden generar gran cantidad de secuelas si no se lleva a cabo el tratamiento con pulcritud y destreza.

Revisemos pues este tema que cada vez se vuelve más frecuente en nuestra población


CONSIDERACIONES ANATOMICAS


Los huesos de la columna vertebral o vertebras, corren espalda abajo conectando el cráneo con la pelvis, estos huesos protegen los nervios que salen del cerebro, bajan por la espalda y viajan luego de ahí a todo el cuerpo.

La columna vertebral se divide en varios segmentos:
  • La columna cervical

  • La columna torácica o dorsal

  • La columna lumbar

  • La columna sacra
Las vertebras están separadas por discos llenos de una sustancia suave y gelatinosa llamado "núcleo pulposo" que le suministra amortiguamiento a la columna actuando como cojinetes capaces de absorber la energía del impacto recibido por la misma minimizando la posibilidad de agresión a las raíces nerviosas.







Entre la parte anterior y posterior de las vertebras se forma un conducto, el canal medular, en cuyo interior se sitúa la medula espinal pero solo hasta el nivel comprendido entre L1 y L2 pues ahí termina la médula y da origen al cono medular que posteriormente se transformará en la cauda equina que como su nombre lo indica parece una "cola de caballos" pero en realidad son las raices que bajan juntas separándose cada uno en su respectivo nivel para que, una vez que ha terminado de emerger cada raíz, el remanente se une a las meninges y se inserta a la parte final de la columna con el nombre de ligamento sacrococcigeo donde termina...

Entre las vertebras se forman unos agujeros llamados "de conjunción" o "foramenes", uno a cada lado de la vertebra por donde salen las raíces nerviosas desde la médula.



Y entre las vertebras existe una estructura, el disco intervertebral, que tiene una función de amortiguación, el disco esta formado por un núcleo pulposo y un anillo fibroso.




CONSIDERACIONES FUNCIONALES

El buen funcionamiento de la columna esta en relación a la integridad de los elementos anatómicos que la conforman así como de su relación entre los mismos, y para su mejor comprensión estableceremos a la Unidad Vertebral Funcional (UVF) como la parte central de nuestro estudio.

Esta UVF se forma en relación a los elementos que permiten la unión entre una vertebra y otra tal como el cuerpo vertebral, el disco intervertebral, los ligamentos y las articulaciones, a continuación se muestran todos los elementos que forman parte de la UVF


La UVF permite que la columna ejerza su acción en relación a los principios que fundamentan la biomecánica de la columna y esto es el movimiento en tres ejes a saber

* Anteroposterior

* Lateral
* Rotacional



DEFINICION

La hernia de disco lumbar es resultado de la degeneración y perdida de las propiedades elásticas del disco intervertebral.

La hernia de disco se presenta cuando el anillo fibroso se agrieta, se abre o se rompe, permitiendo que escape el núcleo pulposo


El disco afectado se desplaza fuera de su lugar normal, puede comprimir estructura nerviosas como la médula o las raíces.
La mayoría de las hernias se generan el la columna lumbar baja y lumbosacra, en los niveles L4 - L5 y L5 - S1.


La cuatro etapas de la hernia de disco incluyen:

1.- Degeneración del disco: los cambios químicos asociados con el envejecimiento debilitan los discos, aunque no son causa de hernias aunque pueden producir abombamientos.

2.- Prolapso: la forma o posición del disco cambia y se produce una ligera invasión al interior del canal medular, también recibe el nombre de protrusión o abultamiento

3.- Extrusión: el núcleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared semejante a una llanta, (anillo fibroso), pero permanece dentro de disco.
4.- Secuestro o Migración: el núcleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y se ubica o migra fuera del disco, al canal medular (hernia de núcleo pulposo HNP, por sus siglas en ingles)








CAUSAS

* Envejecimiento y degeneración que ocurre dentro del disco

* Estenosis o estrechez del canal vertebral que puede ser congénito o adquirido

* Malos habitos posturales, mala higiene de columna

* Tabaquismo, obesidad, falta de ejercicio regular y una mala alimentación, contribuyen sustancialmente a una mala salud del disco
* Factores ocupacionales: trabajos con vibración, torsiones, carga de peso










* Tendencia familiar al desarrollo de discopatías

*Osteoartrosis degenerativa
* Obesidad

* Traumatismo en la columna sobre todo los de tipo dinámico (fuerzas exesivas de torsión o flexión)


SIGNOS Y SINTOMAS

* Dolor denominado "radicular" que por sus características de comienzo, factores desencadenantes, curso y alivio, sugieren el nivel de la lesión.

* Alteraciones de la sensibilidad

* Postración

* Lumbago o lumbalgia severo.

* Dolor que irradia a los gluteos, muslo, pierna hasta la punta del pie.

* Dolor que empeora al toser, al hacer esfuerzos, a la flexión o a la extensión
* Hormigueo o entumecimiento en una o ambas extremidades inferiores (paresias)

* Debilidad muscular o atrofia en etapas avanzadas

* Espasmo muscular

* Perdida de la fuerza
* Imposibilidad de caminar de puntas o de talón o con tacones

* Dolor al elevar la extremidad a más de 10° (signo de Lasague positivo)



DIAGNOSTICO

* Historia Clinica (antecedentes)
* Examen físico General

* Examen Neurológicos
a) Fuerza Muscular
b) Reflejos
c) Sensibilidad superficial, profunda y combinad

* Examen de Columna, observación, palpación
a) Prueba Puntas Talón
b) Signo de Lassague
c) Signo de Patrick



EXAMENES DE GABINETE

RX.- Los rayos X otorgan información sobre el estado de los cuerpos vertebrales, aunque no es un método definitivo, orienta sobre el estado general de la columna y nos permite medir el espacio intersomatico que al estar disminuido, sugiere salida del contenido del disco (núcleo pulposo), tambien nos da una panoramica general del estado de la columna y nos puede orientar sobre posibles causas de la hernia tal como la escoliosis.



Mielograma o Mielografía: Técnica que consiste en inyectar un medio de contraste dentro del saco dural para que este difunda y de esta manera nos permita conocer el calibre del canal raquideo, y en caso de que exista una hernia discal, se vera claramente la muesca en las imagenes laterales.

Este metodo diagnóstico es poco utilizado en la actualidad por ser potencialmente peligroso y técnicamente dificil, además de que actualmente se cuenta con metodos mucho más seguros y faciles de realizar.



Tomografía Computada: Procedimiento diagnóstico por imagenes que combina los RX con la tecnología computarizada para darnos cortes tanto axiales, sagitales y cooronales además de reconstrucción tridimensional lo que permite obtener imagenes con algo grado de nitidez, aunque aun muy deficiente en cuanto a tejido blando se refiere.










Resonancia Magnética Nuclear: Imagenes generadas a partir de imanes gigantes, radiofrecuencia y captación por computadora que nos da detalles de los tejidos blandos, de los elementos del disco y su posición exacta, actualmente es el estudio más sensible y más especifico para el diagnostico correcto de esta patología .



Electromiografía (EMG): Prueba diagnóstica que determina la reacción del músculo o la actividad electrica en respuesta de la estimulación del nervio del musculo, para eterminar cual es la raíz o raices nerviosas comprometidas.

Es una prueba muy objetiva sobre todo desde el punto de vista funcional, aunque no es definitiva pero orienta sobre el grado de daño que puede haber en una raíz o raices determinadas.




TRATAMIENTO

Este será determinado por el médico especialista en cirugía de columna, que puede ser de origen ortopedista o neurocirujano, ningún otro especialista esta capacitado para el manejo de esta patología.

La terapeutica tendrá que tomar en cuenta varios factores tales como:

* La edad del paciente, su estado general y su historia médica

* Lo avanzada esta su condición

* El tipo de condición
* Tolerancia a procedimientos, medicamentos o terapias

* Sus expectativas para la trayectoria de la condición
* Su opinión o preferencia

TERAPIA CONSERVADORA

* Reposo en cama

* Educación al paciente sobre el movimiento corporal adecuado

* Control de peso
* Fisioterapia (ultrasonido, masajes, terapia de acondicionamiento, programas de ejercicios)

* Estimulación transcutanea (TENS)

* Soportes (fajas) lumbosacras

* Terapia farmacológica, analgesicos (aines y narcóticos), relajantes musculares, antidepresivos

* Terapia de rehabilitación

* Infiltraciones epidurales

TERAPIA ALTERNATIVA

* Termoterapia: Calor superficial o profundo (microonda, ultrasonido, onda corta

* Hidroterapia
* Acupuntura
* Infiltración de toxina botulinica
* Infiltración con esteroides en la región adyacente a la raíz

* Quimionucleosis: Inyección de una enzíma llamada "quimopapaína" dentro de la hernia discal para disolver la sustancia gelatinosa que sobresale)


TRATAMIENTO QUIRURGICO





Por tratarse de un problema eminentemente mecánico, las terapias antes comentadas solo tendrán efectos paliativos, es decir, solo mejoraran la sintomatología de forma temporal, pero si el estimilo compresivo de la sustancia gelatinosa continua sobre la raíz, terminará por provocar un daño permanente y probablemente irreversible, como son las lesiones en el sistema nervioso cuando la causa no es corregida a tiempo.

Dentro de las diferentes técnicas quirúrgicas para la resolución de la hernia de disco lumbar podemos destacar las siguientes:

1.- Microdisectomía estandar

2.- Disectomía percutanea



3.- Disectomía endoscópica percutanea



4.- Disectomía por lasser percutanea

5.- Fusión lumbar endoscópica percutanea

6.- Disectomía laparoscópica

7.- Microdisectomía lumbar estereotáctica

8.- Remplazo discal artificial



9.- Microdisectomía endoscópica transforaminal
10.-Laminectomía, discoidectomía y colocación de espaciadores intersomáticos (La técnica preferida por un servidor): Y consiste, como su nombre lo indica en realizar laminectomía bilateral en en nivel afectado de un solo nivel, posteriormente resección del ligamento amarillo, luego se localiza la raíz de cada lado, se proteje y se procede a la discoidectomía limpiandose perfectamente el espacio intersomatico y liberandolo de cualquer resto discal (el disco extraido SIEMPRE deberá ser enviado a patología para su estudio), posteriormente se colocan espaciadores intersomaticos de titanio rellenos de hueso autólogo o de matriz osea, estos espaciadores son pequeñas jaulas de titanio que al rellenarse de hueso, fundirá ambos segmentos dejando una sola unidad vertebral funcional pero conservando la altura del foramen y así evitando que en un futuro la raíz se comprometa al fusionarse sin espaciador y disminuir el espacio...
Los espaciadores o cajas intersomaticas pueden ser de diversos materiales pero en todo caso lo importante es que mantengan el espacio entre los cuerpos vertebrales que ha dejado el disco al perder su nucleo pulposo y con ello sus propiedades y por lo tanto su altura.

En lo particular, prefiero las jaulas de titanio por su nula posibilidad de rechazo, facilidad de manejo y seguridad...



Placa AP de columna lumbosacra que muestra la adecuada colocación de espaciadores intersomaticos en el espacio L4 - L5





Placa lateral de columna lumbosacra que muestra la adecuada colocación de espaciadores intersomaticos en el espacio L5 - S1
11.- La misma técnica que la aterior, pero en lugar de espaciador intersomático, colocación de tornillos transpediculares y barras de titanio con la intención de mantener el espacio pero por esta técnica que resulta más complicada y en lo particular, no aplico a menos que se trate de más de una hernia

domingo, 1 de noviembre de 2009

¿Suerte?

Hay muchos casos de sobrevivientes a un hecho lamentable, el caso de Emmanuel me parece asombroso toda vez que durante un asalto le dan un balazo en la cabeza (desconozco el calibre pero ha juzgar por la ojíva era un calibre grande) y la bala no penetra al cráneo, se queda detenida en el hueso.

Esto se podría explicar en términos de balistica por haber accionado el arma muy cerca del blanco, impidiendo que esta desarrollara la velocidad suficiente, pero ¿por que no aplica en los suicidas?.

Como sea me parece asombroso (por decir lo menos) que tras la lesión el paciente no haya sufrido absolutamente ningun daño.



Aqui las placas de cráneo...





Y aqui el testimonio de este "lucky man"



video

Co quiera que sea, no cabe duda que cuando no es tu momento, simplemente no lo es...

jueves, 24 de septiembre de 2009

Si manejas, no mandes mensajitos

La tragedia requiere solo una fracción de segundos para hacerse presente.
Me han mandado este video que francamente me pareció sensacional y por eso lo dejamos aqui para hacer un poco de conciencia sobre la importancia que tiene no distraer ni un segundo la mirada de la ruta ni las manos del volante, particularmente los jóvenes mezclan mucho estas dos actividades, manejar mientras mandan mensajitos y eso ha incrementaba notablemente los accidentes, espero que esto nos de idea de lo que puede pasar, sin que nos pase...


Enviado por el Dr. Oscar Jimenez
EMBED-Don't Text and Drive - Watch more free videos

lunes, 7 de septiembre de 2009

Evacuación de hematoma epidural mediante trépano ampliado

Intentar entrar a casa a través de una ventana en estado de ebriedad no es buena idea y para muestra aquí esta Alex quien cae de tres pisos provocandose un hematoma epidural en la punta del temporal derecho así como una fractura de antebrazo izquierdo multifragmentada y expuesta.

Por lo anterior, se evacuó el hematoma mediante un trépano ampliado y aquí se muestra la sencilla técnica para tal efecto, además requirió debridación, reducción abierta y lavado mecánico por la fractura del antebrazo.

Depués de 15 días abandonó el hospital con fijadores externos y sin ninguna secuela.




sábado, 22 de agosto de 2009

La Cirugía de Angie

Angie es una jovencita que tuvo el infortunio de recibir un uan lesión por una roca que salio proyectada de la llanta de un camión que iba delante del carro en el que ella viajaba de copiloto.
Angie fué operada realizandos un levantamiento de fractura con esquirlectomía y maniobra de Bronson que consiste en plegar el periostio sobre la meninge para clausurar el seno frontal que estaba en contacto con la duramadre y esto podría provocar una infección.
Una semana despues, estaba egresando a casa sin ninguna secuela, y con su autorización y la de sus papas, he editado este video que muestra fragmentos de la cirugía pero sobre todo, lo afortunado que se puede ser a pesar de una tragedia....



lunes, 3 de agosto de 2009

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)

INTRODUCCIÓN
Enfermedad de los vasos sanguíneos arteriales, de la circulación anterior (sistema de las carótidas) , o de la circulación posterior (sistema vertebro basilar) donde el hecho fundamental, es que la circulación se interrumpe por un trombo o un émbolo desprendido a distancia, o bien por la ruptura de un vaso sanguíneo terminal (arterial putaminales o tálamo estriadas), o de un aneurisma.
En realidad no es una patología propiamente del sistema nervioso central (SNC), sino la consecuencia de un conjunto de factores que culminan en el trágico hecho de un infarto o una hemorragia en el SNC, ese conjunto de factores, son comúnmente de origen metábolico (hipertensión, diabetes, dislipidemias, etc), pero tanbién pueden ser de orígen inmunológico, congénito, hematológico, oncológico o traumático pero ese tópico se abarcara en "Trauma Cráneoencefalico".
En fin que lo que hay que entender, es que el SNC es el organo "blanco" donde culmina una patología que raramente inicia en porpio SNC.
Iniciamos pues el tema esperando que sea abordado con claridad y en caso de dudas o comentarios, dejenlos en el espacio correspondiente al final del post.


Poligono de Willis



* Trastorno neurológico focal que se desarrolla en forma aguda a causa de un proceso patológico que afecta los vasos sanguíneos

* Tercera causa de muerte en países industrializados

* Los sobre vivientes con secuelas muy importantes

* 20% presenta primer evento entre 45 y 65 años

Arteria Cerebral Media (ACM) y sus ramas



Arteria Cerebral Anterior (ACA) y sus ramas






Paciente con parálisis espástica secundaria a múltiples infartos cerebrales



* El EVC puede ser :
A) Isquémico, también conocido como "infarto blanco"
B) Hemorrágico, también conocido como "infarto rojo"




Isquemico

* Ataque isquemico transitorio
Isquemia breve (menos de 24 hrs.) usual 10 min.

* Déficit neurológico isquemico reversible
Más de 24 hrs. con recuperación completa

* Accidente vascular provocado
Deterioro progresivo escalonado

* Accidente vascular completamente establecido
Déficit máximo, inicia recuperación
CAUSAS

* Oclusión ateromatosa de los grandes vasos del cuello por trombos que GENERAN OBSTRUCCIÓN o que pueden desprender émbolos.




Causas no cardiacas :

•Ateroma de aorta, carótida y vertebrales
•Ateromas de vasos cerebrales mayores
•Trombosis de la vena pulmonar
•Embolia gaseosa
•Embolia grasa
•Embolia tumoral
•Complicaciones de cirugía pulmonar o del cuello
•Estasis venosa por postración de cualquier causa
•Inciertas






* Corazón gran generador de EVC por causas mecánicas o dinámicas

Causas cardiacas :

•Fibrilación auricular
•Trombos murales postinfarto
•Endocarditis bacteriana aguda y subaguda
•Enfermedad valvular
•Endocarditis trombotica no bacteriana
•Complicaciones de qx. Cardiaca y recambio valvular
•Mixomas auriculares



Datos clínicos de oclusión transitoria :

* Monoparesia, hemiparesia o torpeza de un miembro
* Entumecimiento perdida de sensación o parestesia de uno o ambos miembros de un mismo lado
* Disfasia
* Hemianopsia homónima
* Visión borrosa ipsilateral

Manifestaciones focales según el territorio afectado



Datos clínicos de oclusión severa :

* Los mismos que las anteriores
* Se agravan según el grado de oclusión
* Hemiparesia / hemiplejia dato más constante
* Dislalia / afasia
* Alteraciones visuales
* Afección cognitiva
* Cuando el infarto se establece, el daño es permanente



Síntomas vertebro basilares :

* Entumecimiento, hipoestesias, o debilidad que afecta
Uno o ambos lados de la cara, brazo o pierna
* Perdida completa o parcial de la visión en ambos ojos
Con o sin vértigo o mareos
* Diplopía
* Ataxia, desequilibrio o vacilación
* Ataques de caídas sin perdida de la conciencia
* Hemiplejia alternante
* Ataques amnésicos transitorios


Tomografía simpe de cráneo que muestra un infarto en territorio de la ACM



Hemorrágico


Hemorragias intracraneales de diferentes etiologías y distribución

Focales
* Pequeñas (lacunares)
* Extensas (hematomas c/s efecto de masa, abiertos o no a ventrículos)

Difusas
* Hemorragias subaracnoidea (pequeñas, extensas, hemisféricas)


Causas


* Hipertensión arterial
- Por vasoespasmo severo (causa isquemica)
- Ruptura de vasos terminales
- Ruptura de micro y macroaneurismas

* Ateroesclerosis
- Acelerada por la HTAS
- Lesión de la intima con ruptura
- Terapia anticoagulante
- Estados postoperatorios cardiacos
- Otros estados morbidos bajo terapia

* Otras sustancias
- Anticonceptivos orales
- Inhibidores de la MAO
- Cocaína
- Anfetaminas

* Patología sanguinea
- Purpuras
- Leucemias
- Policitemia

* Vasculitis y angiopatías

* Malformaciones arterio venosas congenitas

* Trauma


Clasificación Tomográfica de Fisher

Grupo Sangrado en TAC

1 No se detecta

2 Difuso o capas verticales <>

3 Coagulo localizado o capas > 1 mm.
4 Coagulo intracerebral o intraventricular
con o sin HSA difusa

Tomografía Simple de cráneo que muestra HSA difusa principalmente en la linea media Fisher 3
Tomografía simple de cráneo que muestra una HSA Fisher 4, notese el coagulo en la región de los gánglios basales del lado derecho abierto a ventrículo

Clasificación Clinica de Hunt y Hess para HSA (en esta patología la clasificación de Glasgow no debe ser utilizada dado que fué diseñada "exclusivamente" para el trauma cráneo encefálico)

Grado Descripción

0 Asintomático, aneurisma no roto

1 Asintomatico o o discreta cefalea, discreta
rigidez de nuca

1a Deficit neurológico focal

2 Paralisis de NC cefalea moderada o severa
rigidez de nuca deficit focal, letargia

3 Estupor, hemiparesia/hemiplejía descerebración
temprana

4 Coma, rigidez de descerebración, premortem

Vista basal del encéfalo tras una HSA masiva panencefálica tras la ruptura de un aneurisma


TAC simple de cráneo que muestra una HSA Fisher 4 en región talámica abierta a ventrículo

Lámina que muestra las zonas donde se localizan los aneurismas con mayor frecuencia




Diagnostico

* Antecedentes y cuadro clínico
* Laboratorio
- BH, QS, ES, TC, perfíl de lipidos y trigliceridos
* Punción lumbar (actualmente poco utilizada)
* Tomografía axial computada en fase simple y posteriormente contrastada
* Doppler carotideo y transocular
* Panangiografía cerebral
* RMN y angioresonancia

Tratamiento
Fase aguda ataque isquemico menor

* Estabilización general

- 02 por puntas nasales
- Control de la TA y alteraciones cardiacas (FA)
- Corrección de variantes metabólicos (ES, glucosa, etc)
* Con o sin crisis convulsivas
- DFH 750 mg. IV impregnación con 125 mg. IV c/8 hr
- Carbamacepina 200 mg. VO cada 8 hrs.

* Mejorar estado circulatorio

- Trental (pentoxifilina) 400 VO c/ 8 hrs.
- ASA 125 mg VO c/ 24 hrs. o Clopidogrel 75 mg c/ 24 hrs.
* Atacar causa subyacente

- Control adecuado de la TA y la glicemia
- Control de hiperlipidemia e hipercolesterolemia
- Rehabilitación temprana
- Eliminar tabaquismo

* Vigilancia tomográfica de la evolución

* Limitar el daño y prevenir su extensión

* Educación al paciente y a la familia

Fase aguda ataque isquemico mayor :

* Todas las medidas anteriores

* Apoyo UCI

* Soporte ventilatorio

* Considerar terapia trombolitica
- Activador del plasminogeno tisular humano
(dentro de las primeras 3 hrs., su uso es discutido)
* Una vez establecido el daño requiere rehabilitación temprana y prevenir nuevos sucesos



Fase aguda evento hemorrágico :

* Diagnostico tomográfico

* Control de la TA y prevención del vasoespasmo
- Nimodipino (Nimotop)
Frasco ampula 10mg en 50 ml 1 a 2 mg./ hrs.
(5 o 10 ml.) diluida en 40 ml de sol. Glucosada 5%
o salina 0.9% sin mezclar en sistema protegido de
la luz

* Manejo en UCI con prioridad a la perfusión,oxigenación cerebral
* Control estricto de líquidos ES, QS, BH y tiempos de coagulación corrigiendo cualquier déficit que se encuentre
* Citicolina 1 gr. IV. cada 12 hrs.
Manejo del vasoespasmo severo que es la principal causa del daño secundario
TERAPIA DE LA TRIPLE H

a) Hipervolemia
* Líquidos

b) Hipertensión
* Pesores

c) Hemodilución
* Expansión de volumen


Indicaciones para tratamiento quirúrgico :

* Coagulo con efecto de masa
- Evacuación quirúrgica

* Coagulo abierto a ventrículo
- Evaluar ventriculostomía si provoca hidrocefalia, (no es conveniente colocar derivación ventrículo peritoneal de inicio dado que la sangre tapará el sistema, esta se colocará en caso que la hidrocefalia persista y los ventrículos se encuentren con proteínas por debajo de 100)

* Después de angiografía
- Erradicar causa del sangrado

° MAV embolización o resección qx.
° Aneurisma clipaje quirúrgico

MAV Spetzler Martin IV (tamaño mediano , en area no elocuente con drenaje profundo)



Después de la embolización endovascular


El EVC, es una patología tratable con altas posibilidades de éxito, pero debemos tener en cuenta que es posible evitar aún en pacientes con entidades tales como "síndrome metabólico" si de se maneja profilaxis como
a) Control estricto de los desordenes una vez identificados
b) Uso de hemorreológicos (pentoxifilina)
c) Uso de vasodilatadores (Nimodipina, cinarizina)
d) Uso de antiagregantes plaquetarios (ASA, pentoxifilina)

Pero más alla del tratamiento cuando la entidad ha aparecido, debemos fomentar la cultura de la prevención tan menospreciada en la actualidad, dado que lo ideal, es no llegar al EVC.