¿Suerte?

Hay muchos casos de sobrevivientes a un hecho lamentable, el caso de Emmanuel me parece asombroso toda vez que durante un asalto le dan un balazo en la cabeza (desconozco el calibre pero ha juzgar por la ojíva era un calibre grande) y la bala no penetra al cráneo, se queda detenida en el hueso.

Esto se podría explicar en términos de balistica por haber accionado el arma muy cerca del blanco, impidiendo que esta desarrollara la velocidad suficiente, pero ¿por que no aplica en los suicidas?.

Como sea me parece asombroso (por decir lo menos) que tras la lesión el paciente no haya sufrido absolutamente ningun daño.

Aqui las placas de cráneo...

Y aqui el testimonio de este "lucky man"

Co quiera que sea, no cabe duda que cuando no es tu momento, simplemente no lo es...

Si manejas, no mandes mensajitos

La tragedia requiere solo una fracción de segundos para hacerse presente.

Me han mandado este video que francamente me pareció sensacional y por eso lo dejamos aqui para hacer un poco de conciencia sobre la importancia que tiene no distraer ni un segundo la mirada de la ruta ni las manos del volante, particularmente los jóvenes mezclan mucho estas dos actividades, manejar mientras mandan mensajitos y eso ha incrementaba notablemente los accidentes, espero que esto nos de idea de lo que puede pasar, sin que nos pase...

Enviado por el Dr. Oscar Jimenez
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Evacuación de hematoma epidural mediante trépano ampliado

Intentar entrar a casa a través de una ventana en estado de ebriedad no es buena idea y para muestra aquí esta Alex quien cae de tres pisos provocandose un hematoma epidural en la punta del temporal derecho así como una fractura de antebrazo izquierdo multifragmentada y expuesta.

Por lo anterior, se evacuó el hematoma mediante un trépano ampliado y aquí se muestra la sencilla técnica para tal efecto, además requirió debridación, reducción abierta y lavado mecánico por la fractura del antebrazo.

Depués de 15 días abandonó el hospital con fijadores externos y sin ninguna secuela.

La Cirugía de Angie

Angie es una jovencita que tuvo el infortunio de recibir un uan lesión por una roca que salio proyectada de la llanta de un camión que iba delante del carro en el que ella viajaba de copiloto.

Angie fué operada realizandos un levantamiento de fractura con esquirlectomía y maniobra de Bronson que consiste en plegar el periostio sobre la meninge para clausurar el seno frontal que estaba en contacto con la duramadre y esto podría provocar una infección.

Una semana despues, estaba egresando a casa sin ninguna secuela, y con su autorización y la de sus papas, he editado este video que muestra fragmentos de la cirugía pero sobre todo, lo afortunado que se puede ser a pesar de una tragedia....

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)

INTRODUCCIÓN

Enfermedad de los vasos sanguíneos arteriales, de la circulación anterior (sistema de las carótidas) , o de la circulación posterior (sistema vertebro basilar) donde el hecho fundamental, es que la circulación se interrumpe por un trombo o un émbolo desprendido a distancia, o bien por la ruptura de un vaso sanguíneo terminal (arterial putaminales o tálamo estriadas), o de un aneurisma.

En realidad no es una patología propiamente del sistema nervioso central (SNC), sino la consecuencia de un conjunto de factores que culminan en el trágico hecho de un infarto o una hemorragia en el SNC, ese conjunto de factores, son comúnmente de origen metábolico (hipertensión, diabetes, dislipidemias, etc), pero tanbién pueden ser de orígen inmunológico, congénito, hematológico, oncológico o traumático pero ese tópico se abarcara en "Trauma Cráneoencefalico".

En fin que lo que hay que entender, es que el SNC es el organo "blanco" donde culmina una patología que raramente inicia en porpio SNC.

Iniciamos pues el tema esperando que sea abordado con claridad y en caso de dudas o comentarios, dejenlos en el espacio correspondiente al final del post.

Poligono de Willis

* Trastorno neurológico focal que se desarrolla en forma aguda a causa de un proceso patológico que afecta los vasos sanguíneos

* Tercera causa de muerte en países industrializados

* Los sobre vivientes con secuelas muy importantes

* 20% presenta primer evento entre 45 y 65 años

Arteria Cerebral Media (ACM) y sus ramas

Arteria Cerebral Anterior (ACA) y sus ramas

Paciente con parálisis espástica secundaria a múltiples infartos cerebrales

* El EVC puede ser :

A) Isquémico, también conocido como "infarto blanco"

B) Hemorrágico, también conocido como "infarto rojo"




Isquemico

* Ataque isquemico transitorio
Isquemia breve (menos de 24 hrs.) usual 10 min.

* Déficit neurológico isquemico reversible
Más de 24 hrs. con recuperación completa

* Accidente vascular provocado
Deterioro progresivo escalonado

* Accidente vascular completamente establecido
Déficit máximo, inicia recuperación

CAUSAS

* Oclusión ateromatosa de los grandes vasos del cuello por trombos que GENERAN OBSTRUCCIÓN o que pueden desprender émbolos.

Causas no cardiacas :

•Ateroma de aorta, carótida y vertebrales
•Ateromas de vasos cerebrales mayores
•Trombosis de la vena pulmonar
•Embolia gaseosa
•Embolia grasa
•Embolia tumoral
•Complicaciones de cirugía pulmonar o del cuello
•Estasis venosa por postración de cualquier causa
•Inciertas

* Corazón gran generador de EVC por causas mecánicas o dinámicas

Causas cardiacas :

•Fibrilación auricular
•Trombos murales postinfarto
•Endocarditis bacteriana aguda y subaguda
•Enfermedad valvular
•Endocarditis trombotica no bacteriana
•Complicaciones de qx. Cardiaca y recambio valvular
•Mixomas auriculares



Datos clínicos de oclusión transitoria :

* Monoparesia, hemiparesia o torpeza de un miembro
* Entumecimiento perdida de sensación o parestesia de uno o ambos miembros de un mismo lado
* Disfasia
* Hemianopsia homónima
* Visión borrosa ipsilateral

Manifestaciones focales según el territorio afectado



Datos clínicos de oclusión severa :

* Los mismos que las anteriores
* Se agravan según el grado de oclusión
* Hemiparesia / hemiplejia dato más constante
* Dislalia / afasia
* Alteraciones visuales
* Afección cognitiva
* Cuando el infarto se establece, el daño es permanente



Síntomas vertebro basilares :

* Entumecimiento, hipoestesias, o debilidad que afecta
Uno o ambos lados de la cara, brazo o pierna
* Perdida completa o parcial de la visión en ambos ojos
Con o sin vértigo o mareos
* Diplopía
* Ataxia, desequilibrio o vacilación
* Ataques de caídas sin perdida de la conciencia
* Hemiplejia alternante
* Ataques amnésicos transitorios


Tomografía simpe de cráneo que muestra un infarto en territorio de la ACM



Hemorrágico

Hemorragias intracraneales de diferentes etiologías y distribución

Focales
* Pequeñas (lacunares)
* Extensas (hematomas c/s efecto de masa, abiertos o no a ventrículos)

Difusas
* Hemorragias subaracnoidea (pequeñas, extensas, hemisféricas)


Causas

* Hipertensión arterial
- Por vasoespasmo severo (causa isquemica)
- Ruptura de vasos terminales
- Ruptura de micro y macroaneurismas

* Ateroesclerosis
- Acelerada por la HTAS
- Lesión de la intima con ruptura
- Terapia anticoagulante
- Estados postoperatorios cardiacos
- Otros estados morbidos bajo terapia

* Otras sustancias
- Anticonceptivos orales
- Inhibidores de la MAO
- Cocaína
- Anfetaminas

* Patología sanguinea
- Purpuras
- Leucemias
- Policitemia

* Vasculitis y angiopatías

* Malformaciones arterio venosas congenitas

* Trauma


Clasificación Tomográfica de Fisher

Grupo Sangrado en TAC

1 No se detecta

2 Difuso o capas verticales <>

3 Coagulo localizado o capas > 1 mm.

4 Coagulo intracerebral o intraventricular
con o sin HSA difusa

Tomografía Simple de cráneo que muestra HSA difusa principalmente en la linea media Fisher 3

Tomografía simple de cráneo que muestra una HSA Fisher 4, notese el coagulo en la región de los gánglios basales del lado derecho abierto a ventrículo

Clasificación Clinica de Hunt y Hess para HSA (en esta patología la clasificación de Glasgow no debe ser utilizada dado que fué diseñada "exclusivamente" para el trauma cráneo encefálico)

Grado Descripción

0 Asintomático, aneurisma no roto

1 Asintomatico o o discreta cefalea, discreta
rigidez de nuca

1a Deficit neurológico focal

2 Paralisis de NC cefalea moderada o severa
rigidez de nuca deficit focal, letargia

3 Estupor, hemiparesia/hemiplejía descerebración
temprana

4 Coma, rigidez de descerebración, premortem

Vista basal del encéfalo tras una HSA masiva panencefálica tras la ruptura de un aneurisma

TAC simple de cráneo que muestra una HSA Fisher 4 en región talámica abierta a ventrículo

Lámina que muestra las zonas donde se localizan los aneurismas con mayor frecuencia




Diagnostico

* Antecedentes y cuadro clínico
* Laboratorio
- BH, QS, ES, TC, perfíl de lipidos y trigliceridos
* Punción lumbar (actualmente poco utilizada)
* Tomografía axial computada en fase simple y posteriormente contrastada
* Doppler carotideo y transocular
* Panangiografía cerebral
* RMN y angioresonancia

Tratamiento

Fase aguda ataque isquemico menor

* Estabilización general

- 02 por puntas nasales
- Control de la TA y alteraciones cardiacas (FA)
- Corrección de variantes metabólicos (ES, glucosa, etc)
* Con o sin crisis convulsivas
- DFH 750 mg. IV impregnación con 125 mg. IV c/8 hr
- Carbamacepina 200 mg. VO cada 8 hrs.

* Mejorar estado circulatorio

- Trental (pentoxifilina) 400 VO c/ 8 hrs.
- ASA 125 mg VO c/ 24 hrs. o Clopidogrel 75 mg c/ 24 hrs.

* Atacar causa subyacente

- Control adecuado de la TA y la glicemia
- Control de hiperlipidemia e hipercolesterolemia
- Rehabilitación temprana
- Eliminar tabaquismo

* Vigilancia tomográfica de la evolución

* Limitar el daño y prevenir su extensión

* Educación al paciente y a la familia

Fase aguda ataque isquemico mayor :

* Todas las medidas anteriores

* Apoyo UCI

* Soporte ventilatorio

* Considerar terapia trombolitica
- Activador del plasminogeno tisular humano
(dentro de las primeras 3 hrs., su uso es discutido)

* Una vez establecido el daño requiere rehabilitación temprana y prevenir nuevos sucesos



Fase aguda evento hemorrágico :

* Diagnostico tomográfico

* Control de la TA y prevención del vasoespasmo
- Nimodipino (Nimotop)
Frasco ampula 10mg en 50 ml 1 a 2 mg./ hrs.
(5 o 10 ml.) diluida en 40 ml de sol. Glucosada 5%
o salina 0.9% sin mezclar en sistema protegido de
la luz

* Manejo en UCI con prioridad a la perfusión,oxigenación cerebral

* Control estricto de líquidos ES, QS, BH y tiempos de coagulación corrigiendo cualquier déficit que se encuentre

* Citicolina 1 gr. IV. cada 12 hrs.

Manejo del vasoespasmo severo que es la principal causa del daño secundario

TERAPIA DE LA TRIPLE H

a) Hipervolemia
* Líquidos

b) Hipertensión
* Pesores

c) Hemodilución
* Expansión de volumen

Indicaciones para tratamiento quirúrgico :

* Coagulo con efecto de masa
- Evacuación quirúrgica

* Coagulo abierto a ventrículo
- Evaluar ventriculostomía si provoca hidrocefalia, (no es conveniente colocar derivación ventrículo peritoneal de inicio dado que la sangre tapará el sistema, esta se colocará en caso que la hidrocefalia persista y los ventrículos se encuentren con proteínas por debajo de 100)

* Después de angiografía
- Erradicar causa del sangrado

° MAV embolización o resección qx.

° Aneurisma clipaje quirúrgico

MAV Spetzler Martin IV (tamaño mediano , en area no elocuente con drenaje profundo)

Después de la embolización endovascular

El EVC, es una patología tratable con altas posibilidades de éxito, pero debemos tener en cuenta que es posible evitar aún en pacientes con entidades tales como "síndrome metabólico" si de se maneja profilaxis como

a) Control estricto de los desordenes una vez identificados

b) Uso de hemorreológicos (pentoxifilina)

c) Uso de vasodilatadores (Nimodipina, cinarizina)

d) Uso de antiagregantes plaquetarios (ASA, pentoxifilina)

Pero más alla del tratamiento cuando la entidad ha aparecido, debemos fomentar la cultura de la prevención tan menospreciada en la actualidad, dado que lo ideal, es no llegar al EVC.

Exploración Neurológica

El primer punto para llegar a una conclusión diagnóstica en las patologías del sistema nervioso es simplificar el abordaje clínico.
Aqui una síntesis de la exploración neurológica para facilitar el abordaje inicial


Interrogatorio.

•Antecedentes heredo-familiares :

A) orientada a patologías neurológicas. ¿hay antecedentes familiares de?
B) Crisis Convulsivas, Cefaleas, Demencias, Enfermedades Degenerativas, etc.
C) patologías de los padres (TB, adicciones,etc).
•Antecedentes personales ( <> de los 14 a).
A) patológicos y no patológicos.
•Padecimiento actual.


Estado de Alerta

a) Despierto
b) Dormido
c) Hipersomnia o letargia
c) Obnubilación
d) Estupor
e) Coma (E.C.G.)

Debemos claramente establecer:

•Coma G 0 a G IV de la Muerte Cerebral
•Coma vigil, estado apalico o estado vegetativo crónico
•Mutismo aquinetico de Cairns


Funciones Mentales Superiores.

•Estado Mental.

a) afecto.
b) habla y uso del lenguaje.
c) forma y contenido del pensamiento.
d) trastornos de perceptivos (ilusiones y alucinaciones).
e) fenómenos compulsivos.
f) discernimiento.


•Funciones Cognoscitivas.

a) orientación.
b) atención o vigilancia.
c) memoria ( nueva y remota).
d) comprensión, juicio, abstracción.
e) tareas apraxia / constructivas.
f) gnosias (capacidad de reconocer).
g) organización de las funciones motoras.

Agnosias

•Visuales
* Objetos, colores, rostros (prosopagnosia)
* Simultagnosia (componentes de un dibujo)
* Visuoespaciales (negligencia y topográfica)
•Somestésicas
* Astereognosia (objetos con extremidades)
•Auditivas
* Verbal, de ruidos, tonal, melódica)

Afasia

•De broca, motriz o de expresión (no fluente)
•De Wernicke (no comprende)
•De conducción (no denomina – no repite)
•Anómica (no denomina)
•Transcortical motora (no fluente)
•Transcortical sensitiva (no denomina – no comprende)
•Global (no fluente-no denomina-no repite-no comprende)
•Talámicas y putaminales (lenguaje espontáneo incomprensible)


NERVIOS CRANEALES


I . OLFATORIO.
•Percepción de los olores.
•Poco desarrollado en los humanos.
•Se explora con sustancias odoríferas agradables y desagradables ( nunca imitativas, estas estimulan el V NC).
Las patologías más frecuentes de este nervio son:

•Anosmia, hiposmia, hiperosmia, parosmia, cacosmia.

Y puede afectarse por:

•Fracturas piso anterior, tumores o abscesos base anterior, trauma olfatorio laboral, meningitis, rinitis, sinusitis.


II. OPTICO

1.- Examen de la agudeza visual : Se explora mediante
* Carta de Snellen
* Contar dedos a distancia

2.- Visión de los colores : Descartar Daltonismo

3.- Campo Visual : Exploramos mediante una campimetría por confrontación

4.- Fondo de ojo mediante oftalmoscópio de preferencia con pupila dilatada


III. MOTOR OCULAR COMUN

•Funciones :
* Inervación el elevador del parpado y todos los músculos extrínsecos del ojo excepto el recto externo y el oblicuo mayor
* Inervación parasimpático de los músculos constrictor de la pupila y ciliar a travez del ganglio ciliar
* Se explora junto con el IV y VI NC solicitando al paciente que dirija la mirada hacia arroba, hacia abajo, hacia los lados y hacia adentro

•IV. PATETICO

* Inerva el músculo oblicuo mayor
Ojo hacia adentro y
hacia abajo

•VI. MOTOR OCULAR EXTERNO

* Inerva el músculo MOE
abducción del ojo

*V. TRIGEMINO

•Inervación de los músculos de la masticación
* Pterigoideo
* Masetero
* Temporal
•Sensibilidad general desde la cara y cuero cabelludo, hasta el extremo de la cabeza, conjuntiva, globo ocular, membranas mucosas de senos , cavidad oral y nasal, incluyendo lengua y dientes

•Explorar con un algodón la zona cutánea que inerva así como frío y calor
•Reflejo corneal
•Estornudo
•Nasopalpebral
•Fuerza de los músculos de la masticación con la mordida


VII. FACIAL

•Inervación de todos los músculos cutáneos de la cara y del cuello
•Inervación sensorial a la piel del dorso de la oreja, meato auditivo, fibras gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua y glándulas sudoríparas, salivales y lagrimales

Exploramos este nervio observando lo siguiente:

* Simetría facial
* Arrugas de la frente
* Comusiras
* Cierre palpebral
* Lagrimeo
* Reír
* Soplar
* Abrir la boca

EN CASO DE UNA PARALISIS CENTRAL ESTA SOLO SE MANIFESTARA EN LOS DOS TERCIOS INFERIORES DE LA CARA SIN AFECTAR EL OJO, EN CASO DE UNA PARALISIS PERIFERICA ESTA SERA DE TODA LA CARA AFECTANDO EL CIERRE PALPEBRAL

VIII. AUDITIVO

•Rama auditiva Se explora con diapason o más avanzadamente con una audiometría
( Audición )
•Rama vestibular Se explora pidiendo que mamine en una linea o se sostenga en un pie
( Equilibrio )


IX. GLOSOFARINGEO

•Sensación gustativa
1/3 post. De la lengua
•Muy relacionado con
nervio vago
•Se explora :
* Salado
* Dulce
* Amargo
* Acido


X. VAGO

•Sensibilidad de la faringe, esófago, estomago, intestinos, glotis, tráquea y pulmones, piel posterior del pabellón auricular y pared post. Del conducto auditivo externo
•Motor fibras estriadas de faringe y laringe y fibras lisas de bronquios, esófago, estomago, intestino delgado, parte superior del grueso y fibras moderadoras de la act. Cardiaca y fibras secretoras para estomago, páncreas y traquea
* Examen del velo del paladar
* Examen de la laringe
* Examen del sistema parasimpático ( pruebas farmacológicas)
* Reflejo oculocardiaco


XI. ESPINAL

Motor para:
Esternocleidomastoideo
Trapecio
Se explora con los movimientos de ambos músculos (levantando los hombros moviendo la cabeza hacia los lados)


XII. HIPOGLOSO

•Motor para los músculos de la lengua y todos los músculos infrahioideos y uno suprahioideo el geniogloso
•Se explora simetría, trofismo y motilidad de la lengua


Motilidad

•Motilidad activa voluntaria y fuerza muscular
•Motilidad pasiva y tono muscular
•Estado trófico de los músculos
•Coordinación de los movimientos (Taxias)
•Exitabilidad refleja de los músculos
* Superficiales
* Profundos
•Movimientos anormales
•Exitabilidad eléctrica (electromiografía)


•Fuerza

* Vence resistencia
* Vence gravedad
* Movimientos espontáneos
* Disminución del movimiento (paresia)
* Sin movimiento (plejía)



•Tono

* Inspección: actitud de los miembros (flexión-extensión)
* Palpación : de masas musculares (contractura, flacidez)
* Movimientos pasivos ( estado de las articulaciones )
- Hipotonía: a) Por lesiones musculares
b) Por afección del SNC y P
- Hipertonía: a) Piramidal
b) Extrapiramidal (Parkinson)
- Distonía

•Trofismo

* Estado nutricional y del desarrollo de piel, músculo, panículo adiposo, articulaciones y huesos en relación a la inervación periferica
* Se examina estado general de tejidos , se miden y comparan
- Atrofias ( neuropáticas, miopáticas, otros )
- Hipotrofias
- Hipertrófias
- Distrofias


•Taxias

* Capacidad de movimiento voluntario coordinado entre los músculos agonistas, antagonistas, sinergistas y fijadores
* Se explora :
a) Coordinación dinámica (con movimiento)
- Prueba talón rodilla
- Prueba índice nariz, índice oreja
B) Coordinación estática (en reposo)
- Signo de Romberg


•Praxias

*Facultad de cumplir, más o menos, automáticamente, ciertos movimientos habituales, adaptados a un fin determinado
* Transitivos (Peinarse)
* Intransitivos (Saludar)
* Constructivos (Dibujo espontáneo o copiado)
* Faciales (Sonreír, sacar la lengua, soplar)
* Complejos ( Simulación de actos)


•Reflejos

* Respuesta motriz, secretoria o nutritiva, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente por un estímulo adecuado, pudiendo ser o no conciente
* 4 grupos :
a) Profundos u osteotendinosos
b) Superficiales o cutáneos y mucosos
c) De automatismo medular
c) De postura y actitud


Rotuliano
Aquiliano

Bicipital
Tricipital

Estilorradial
Cubitopronador
Maseterino


•Reflejos patológicos :

* Hoffmann
* Trömner
* Cruzado de los dedos del pie
* Palmomentoniano
* Reflejo de succión
* Clonus inagotable
* Babisnki


•Movimientos involuntarios :

* Convulsiones
* Calambres
* Fasciculaciones
* Mioquimias
* Tic
* Movimientos coreicos
* Movimientos atetosicos
* Temblor


Sensibilidad

•Sensibilidad superficial consciente
* Tacto dolor y temperatura
•Sensibilidad profunda consciente
* Presión (bariestesia), vibración (paliestesia), sentido de la
posición (batiestesia)
•Sensibilidad combinada
* Estereognosia, grafestesia
•Sensibilidad visceral
* Vejiga, testículos, globos oculares, senos = dolor


Datos de hipertensión endocraneal

•Cefalea Universal
•Vómito en proyectil
•Edema de papila
•Somnolencia


Datos de irritación meníngea

•Cefalea
•Rigidez de cuello
•Signo de Kernig
•Signo de Brudzinsky


CEREBELO

•Control e Integración de actividad motora
•Detección y corrección de errores de movimientos iniciados en la corteza cerebral
•Los trastornos cerebelosos se expresan :
a) Síndrome de la línea media
b) Síndrome del hemisferio cerebelosos
c) Síndrome pan cerebeloso

•Asinergia : Falta de coordinación motora
•Dismetría : Dificultad en el control exacto de los limites
del movimiento
•Ataxia : Incoordinación, inestabilidad de movimiento
•Nistagmo : Mov’s involuntarios rítmicos de los ojos

Todo lo anterior deberá asentarse en la historia clinica señalando tanto los datos positivos como los negativos.

Hasta aqui esta información, posteriormente incluiré las ilustraciones propias

FORGOTTEN MEMORIES

I am told the patient never remembers the moments right before or after major surgery, and it seems most doctors do their best to emotionally disconnect as a way to deal with the intense weight of their responsibilities.
With this story I am trying to visualize some of the unconscious mind both in patients and doctors. I captured many photographs detailing the technical craft behind brain surgery, but in an effort to explore new methods of documentary photography I was drawn to the abstract images that resemble a dream.

The doctor from this photostory told me: "You only remember the one´s that don´t make it."

These are the forgotten memories.

Este es un trabajo de Eric Michael Johnson, un fotografo con una sensibilidad extraordinaria para ver lo que otros no podemos, aún estando dentro de la historia.

Da clik TO WATCH MultiMedia Video click here para ver el video y compartir la visión de Eric a travéz de su lente, o sigue el link a su página para conocer más sobre su trabajo, creeme, vale la pena

http://www.ericmichaeljohnson.com/