Uno de los primeros procedimientos en que habrá de entrenarse un residente en Neurocirugía es la colocación de sistemas de derivación, tanto internos, como externos.El conocimiento de la fisisiología y patología del sistema hidrodinámico o "ventricular", permitirá al Neurocirujano en entrenamiento tomar la decisión más acertada para la resolución de este complejo problema.
Por ello, dejo aqui este interesante y completo artículo sobre hidrocefalia como material de apoyo, que deberá ser estudiado previo a la participación de un procedimiento al respecto, tanto para los residentes en Neurociencias así como para el personal de enfermería cuya participación es de vital importancia para el exito de los procedimientos realizados.
Alternativas terapéuticas e implicaciones de enfermería
Irruela Serrano, Jorge , Marco Cabero,Vicente De Pablo Casañ, Cristina Ramírez Varea, Ana M. D.E.
Quirófano Neurocirugía Consorcio Hospital General , Universitario de Valencia
La hidrocefalia se describe como el aumento patológico del volumen (y/o presión) del LCR dentro del sistema ventricular que se produce cuando existe una producción excesiva del LCR, cuando existe una obstrucción en la circulación del mismo, o cuando existe una dificultad para su reabsorción.
Los tres mecanismos de producción son de etiología distinta y sus alternativas terapéuticas también. Este artículo pretende acentuar el papel activo que el profesional de enfermería tiene tanto en la identificación de su clínica, como en las alternativas terapéuticas quirúrgicas de las que debe ser gran conocedor y participante activo y necesario.
Introducción
La hidrocefalia se encuentra dentro de las patologías neuroquirúrgicas más importantes y frecuentes debido a su implicación en la hipertensión intracraneal {que recordemos es el resultado del aumento del volumen tanto sanguíneo cerebral, como del aumento del volumen del LCR y del volumen del parénquima cerebral por edemas o lesiones ocupantes de espacio (loes) o en caso de ventrículos laminares rígidos, aumento de presión de LCR sin aumento de volumen}. La suma de las presiones parciales de estos tres volúmenes (Ley de Monro-Kellie) nos indicará el volumen existente en la cavidad craneana, que como sabemos es un compartimento estanco después del cierre de suturas y fontanelas.
Consideremos pues la particular importancia que el aumento del LCR en el sistema ventricular tiene en este proceso y cómo un aumento de la presión intracraneal (PIC) (> o = a 10 mmHg), puede tener importantes repercusiones clínicas que pueden aumentar considerablemente la morbimortalidad del paciente.
Las implicaciones anestésicas ante un cuadro de las características descritas irá encaminado a conservar una óptima presión de perfusión cerebral (PPC) (siempre por encima de 70 mmHg), atendiendo a la presión arterial media (PAM) y a la PIC.
Para ello, atenderemos a la siguiente formula PPC = PAM-PIC. Solo hace falta atender a los valores de referencia enunciados líneas arriba para conseguir los mecanismos de regulación de esta fórmula.
Las tres alternativas de controlar la PIC secundaria a hidrocefalia serían las siguientes:
•La liberación de la obstrucción del flujo del LCR, mediante derivaciones (Shunts).
•La implantación de drenajes ventriculares externos.
•La práctica de fenestraciones en el suelo del tercer ventrículo (ventriculostomías) en las variantes obstructivas de hidrocefalia, que permitan el correcto flujo del LCR al espacio subaracnoideo.
A lo largo del desarrollo del artículo veremos las implicaciones y los cuidados que enfermería debe adoptar en cada una de estas medidas.
La dilatación ventricular secundaria a una atrofia cerebral (ex vacuo), no sería una hidrocefalia propiamente dicha, por lo que no sería efectivo el drenaje ventricular.
El diagnóstico de esta patología es generalmente por TC o RMN
Tomografía de cráneo simple con importante dilatación del sistema ventricular particularmente en las astas frontales
Tomografía de cráneo simple con dilatación del tercer ventrículo y aparición de astas temporales
Resonancia Magnética Nuclear de cráneo en secuencia de pulso T1 y T2 con una imagen sagital que muestra dilatación del sistema ventricular, notese como en T1 el LCR se aprecia "hipointenso" y en la secuencia de pulso T2 se aprecia "hiperintenso"Aproximación anatómica
El sistema ventricular del cerebro está compuesto por dos ventrículos laterales situados próximos a línea media de cada hemisferio cerebral.
Estos ventrículos se comunican en dirección caudal con un tercer ventrículo a través de ambos agujeros de Monro. Este tercer ventrículo tiene una dirección más medial. A su vez el tercer ventrículo se comunica con un cuarto ventrículo a través del acueducto de Silvio. Este cuarto ventrículo se encuentra en la fosa posterior cerebral.
La comunicación del cuarto ventrículo con la base del encéfalo y toda la médula (espacio subaracnoideo) se realiza por los agujeros de Luschka (2 laterales) y Magendie (1 medio).
El LCR se forma a un ritmo de 0,35ml/min en los plexos coroideos de los ventrículos laterales y del tercer y cuarto ventrículo. Este líquido circula en dirección caudal a través de los ventrículos, sale por los agujeros de Luschka y Magendie al espacio subaracnoideo y se reabsorbe al mismo ritmo de su producción en las vellosidades aracnoideas pasando a los grandes senos venosos.
Clasificación de las Hidrocefalias
Las hidrocefalias pueden ser tanto obstructivas como no obstructivas.
•Hidrocefalias obstructivas o no comunicantes:
Suponen una obstrucción del flujo del LCR y generalmente son debidas a tumores tanto intraventriculares como periventriculares (tumores de fosa posterior que obstruyen el acueducto de Silvio). Esta hidrocefalia es generalmente hipertensiva.
•Hidrocefalias no obstructivas o comunicantes:
Se producen principalmente por una falta de reabsorción del LCR por engrosamiento de las leptomeninges o vellosidades aracnoideas.
Estas hidrocefalias hiporeabsortibas pueden ser debidas a causas múltiples como meningitis, hemorragias, cirugías o TCE.
Aunque en principio aumenta la presión de LCR, la dilatación ventricular progresiva hace aumentar la superficie de los mismos, de manera que, según la fórmula P = F/S, la presión acaba reduciéndose. Esto hace denominarlas en ocasiones hidrocefalias normotensivas.
Signos y síntomas de la hidrocefalia
Al ser debidos a tumores intra o periventriculares, el cuadro clínico de la hidrocefalia obstructiva se relacionará con la hipertensión endocraneal.
Hidrocefalia Obstructiva
* Naúseas y Vómitos
* Edema de papila e hipertensión arterial (HTA)
* Bradicardia y Bradipnea
* Si el tumor esta en el cuarto ventrículo puede dar clínica cerebelosa en forma de ataxia.
Hidrocefalia No Obstructiva
* Bradipsiquia
* Incontinencia de esfínteres
* Dificultad para focalizar la atención
* Desorientación y alteraciones de la marcha
En la hidrocefalia infantil, como las fontanelas aún se encuentran abiertas se puede observar una macrocefalia con aumento del perímetro craneal, así como presentación de fontanelas a tensión.
Cuidados de enfermería en las indicaciones terapéuticas quirúrgicas de la hidrocefalia. Los tres pilares fundamentales del tratamiento quirúrgico de la hidrocefalia se fundamentan en:
Derivaciones o shunts: Mediante un sistema valvular permiten la derivación del LCR.
Las derivaciones pueden ser:
Derivación ventrículo-peritoneal
Permiten el flujo del LCR desde el ventrículo lateral derecho (evitando así el área del lenguaje de Wernike que se encuentra situado en el lóbulo temporal izquierdo y cuya lesión puede producir
afasias) hasta el peritoneo, donde dicho líquido será reabsorbido por los mesos del peritoneo. Este tipo de derivación estará indicada en hidrocefalias obstructivas o no comunicantes.
Válvula "Codman"
Válvula "Polaris"
Válvula "Pro Gav"
Derivación lumboperitoneal
Estos shunts derivan el LCR desde el espacio subaracnoideo del canal medular a nivel lumbar L3-L4, hasta el peritoneo (reabsorción por los mesos). Este tipo de derivación se indicará en las hidrocefalias no obstructivas o comunicantes con ausencia de reabsorción de LCR por las vellosidades aracnoideas. Tiende al sobredrenaje, por lo que en nuestro centro se reservan para pacientes añosos con importante morbi-mortalidad asociada a un procedimiento de anestesia general.
Fenestraciones del suelo del tercer ventrículo (ventriculostomías)
Esta cirugía consiste en la realización de una ventana en el suelo del tercer ventrículo, que comunicará este tercer ventrículo con la cisterna interpeduncular, lo cual permitirá el flujo del LCR hasta las vellosidades aracnoideas y de allí hasta los grandes senos venosos.
Esta técnica se realiza en hidrocefalias no comunicantes, puesto que en las comunicantes el problema no es obstrucción de paso del LCR sino falta de reabsorción en las vellosidades aracnoideas
Drenajes neurológicos externos (ventriculares o lumbares)
Son dispositivos totalmente herméticos que garantizan la derivación aséptica del LCR desde las cavidades ventriculares o el espacio subaracnoideo lumbar, hacia una bolsa de recogida. Permite a su vez la monitorización de la PIC y la inyección de fármacos.
Los cuidados proporcionados por enfermería atenderán tanto al proceso neuroanestésico como neuroquirúrgico. Serán tanto cuidados independientes como interdependientes y delegados y exigen el trabajo coordinado y colegiado del equipo enfermero. Enunciaremos las intervenciones de enfermería durante la anestesia y la instrumentación.
Antes de la recepción del paciente en el quirófano, se comprobarán la historia clínica de éste y pruebas complementarias (presencia de visita preanestésica (VPA), consentimiento informado de cirugía y anestesia, pruebas de laboratorio, pruebas cruzadas y ECG), así como la reserva de cama de UCI, si procediese.
Procederemos a su vez al chequeo del respirador (gases, fugas, válvulas. . .) y montaje de tubuladuras y filtros. Comprobaremos el material de intubación traqueal (IOT) (tubos endotraqueales (TET) de diferentes tamaños, guía, cánula de Guedel, pinzas de Maguill, jeringa para insuflar el neumo, lidocaina en spray, esparadrapo para la fijación del TET, mascarilla laríngea, sondas de aspiración, equipo de aspiración, lubricante hidrosoluble, mascarilla facial y fonendoscópio.
Derivación ventrículo-peritoneal
Cuidados neuroanestésicos de enfermería:
Esta técnica quirúrgica exige la anestesia general del paciente, por lo que el equipo enfermero realizará las siguientes actividades:
Recepción del paciente, presentación del equipo, correcta identificación del paciente, rápida anamnesis (reacciones alérgicas medicamentosas (RAMs), movilidad piezas dentales, ayuno, prótesis...)
Proporcionar al paciente confort, seguridad, información adecuada y comprensible de sus dudas y establecimiento de un clima de confianza.
Acceso venoso periférico de grueso calibre.
Monitorización continua de: Saturación de oxígeno (SatO2), presión arterial no invasiva (PANI), ECG, BIS (Actividad eléctrica neuronal), presión parcial de CO2 (ETCO2), diuresis (sondaje vesical).
Profilaxis antitrombótica mediante vendaje compresivo de miembros inferiores que eviten éstasis venoso, tromboembolismo pulmonar (TEP), trombosis venosa profunda (TVP).
Vigilancia y control de la vía aérea, así como manejo hemodinámico tras la inducción anestésica.
Valorar signos de adecuada analgesia (tamaño pupilar durante el uso de mórficos, TA, FC, FR, respuesta verbal y comunicación no verbal del paciente).
Realización de balance hidroelectrolítico.
Colaborar con el anestesista en el correcto control de la oxigenación y de la perfusión cerebral.
Preparación de medicación:
• Inducción hipnosis: Propofol 200mg/ 20cc
• Miorrelajación: Cisatracurio 20mg/20cc
• Antiemético Ondansetrón 4mg bolus
• Analgésicos: manejo nociceptivo. Paracetamol, Ketorolaco, Metamizol….
• Ansiolisis: Midazolam, 5 mgr en 5 ml, (1 mgr/ml.)
• Manejo hemodinámico:
• Atropina 1 mgr, para prevención de cuadros vagales y bradicardia.
• Efedrina 50 mgr en 10 ml. de SF, (5 mgr / ml); fármaco adrenérgico para control de hipotensión arterial.
• Urapidil, 50 mgr en 10 ml. de SF, (5 mgr/ ml), para control de crisis hipertensivas.
•Antiarrítmicos: Labetalol, 100 mgr/ 20 ml. (5 mgr/ ml.), beta-bloqueante para el control de arritmias.
•Reversión de los miorrelajantes no despolarizantes: Neostigmina 0,5 mg (4 ampollas)+ atropina 1mg / bolus IV.
•Tendremos accesibles los fármacos en caso de HTIC:
•Dexametasona
•Hiperosmolares (Manitol, ClNa hipertónico 7,5 gr.)
La posición del paciente requerida para esta intervención es decúbito supino con la cabeza ladeada.
Cuidados neuroquirúrgicos de enfermería:
Enfermería garantizará la esterilidad de la válvula seleccionada por el neurocirujano (NUC).
En la mesa de instrumentación dispondrá de:
•Trépano de 14 mm y motor neumático.
•Separador de mastoides.
•Tunelizadores subcutáneos maleables (se realiza en dos tiempos, en un primer tiempo se tuneliza hasta clavícula y en un segundo tiempo hasta peritoneo).
•Separador Gosset
•La pincería necesaria será:
•Bisturí del número 23 y 11.
•Pinza de disección con dientes.
•Tijera de mayo.
•Tijera pequeña.
•Cápsulas para suero fisiológico y agua oxigenada.
•Mosquito.
•Pinza en bayoneta.
•Pinza disectora.
•Disector anatómico.
•Portaagujas.
•Bisturí eléctrico bipolar y monopolar (electrocoagulación).
•Aspirador Yankauer mediano.
•Suturas:
•Reabsorbible del número 0 circular para sutura subcutánea.
•Monofilamento de 2/0 triangular o grapas para suturar
piel.
Posicionamiento del paciente para derivación ventriculo perotoneal
Trépano para colocación de válvula
Derivación lumboperitoneal
Cuidados neuroanestésicos de enfermería:
Esta técnica quirúrgica se realiza habitualmente con anestesia local, aunque sería interesante la utilización de cuidados anestésicos monitorizados (MAC), con sedación del paciente y control analgésico para lograr la mayor tolerancia del paciente durante el acto quirúrgico.
• Sedación:
•Perfusión de propofol al 1% mediante bomba de infusión. El anestesista controlará la sedación en virtud de las necesidades del paciente.
•Perfusión de remifentanilo (analgesia), 1 mgr en 100 SF, en bomba de infusión.
•Preparar mascarilla laríngea proseal con lubricante, jeringa de 20cc y sondas de aspiración, ya que puede ser útil para el manejo de la vía aérea si existiera necesidad.
• Monitorización: Sat02, PANI, ECG, BIS, Carbónico espirado (Gafas de oxígeno con capnografía)
•Oxigenación: Gafas de oxigeno con capnógrafo
•Control de la vía aérea. Se tendrá accesible todo el material necesario para una anestesia general en caso de posibles contingencias (material IOT, y fármacos antes descritos). La posición del paciente requerida para esta cirugía es decúbitolateral izquierdo
Cuidados neuroquirúrgicos de enfermería
Enfermería dispondrá de la válvula seleccionada por el NUC y se asegurará de su garantía de esterilidad. Los dispositivos que ofrece el mercado son múltiples (sin reservorio o con reservorio de distinto tamaño con válvulas unidireccionales).
Tendrá a su vez, sobre la mesa de instrumentación:
•Jeringa de 20cc con bupivacaina 0,5% + 10 cc SF con aguja IM
•Aguja de touhy 14G y 8mm para inserción percutánea del catéter (este puede ser sumergido antes de su inserción en una solución salina con 40mg de gentamicina).
•Tunelizadores subcutáneos maleables.
•Trocar peritoneal (para abordaje de la cavidad peritoneal de manera percutánea).
•La pincería necesaria durante la instrumentación quirúrgica será la misma que la mencionada en la derivación ventrículoperitoneal.
Drenajes externos: ventriculares y lumbares
La implantación de estos drenajes exigirá un quirófano de los bloques quirúrgicos con disponibilidad de monitorización mínima y que garantice los requisitos asépticos que estos drenajes merecen.
Cuidados anestésicos en los drenajes externos:
Recepción, anamnesis, seguridad, confort del paciente.
Monitorización: Sat02, PANI, ECG, Carbónico espirado (gafas de oxígeno con capnografía).
Canalización vía periférica de grueso calibre. Accesibilidad a IOT, ventilación mecánica y anestesia general tras posibles contingencias.
Preparación medicación:
•Midazolam, 5 mgr en 5 ml, (1 mgr/ ml.). Fármaco ansiolítico.
•Atropina 1 mgr, para prevención de cuadros vagales y bradicardia.
•Efedrina 50 mgr en 10 ml. de SF, (5 mgr / ml); fármaco adrenérgico para control de hipotensión arterial.
La posición requerida del paciente para esta intervención es decúbito supino con la cabeza centrada, en el caso del drenaje ventricular externo y decúbito lateral en el drenaje lumbar externo.
Cuidados neuroquirúrgicos en el drenaje ventricular externo:
Enfermería se asegurará del correcto rasurado de la zona, su limpieza con antiséptico y su empañado con paños estériles. Debemos conocer los dispositivos que ofrece el mercado, verificar su esterilidad y conocer los diferentes elementos del sistema de drenaje que generalmente constan de:
•Bolsa de recogida de 600ml con cámara de goteo integrada, punto de vaciado con grifo y escala graduada en 360mm. Dicha bolsa se debe colocar a 20-30 cm. por encima de la cabeza del paciente.
•Tubo de drenaje con conexión luer hembra, clamp y válvula antirreflujo, llave de tres pasos con conexión luer-lock y tubo de extensión con conexión luer macho.
•Catéter ventricular de 30cm de largo, con conexión luer hembra, con mandril introductor, un trocar tunelizador y una aleta de fijación.
La pincería necesaria durante la instrumentación quirúrgica será la misma que la necesaria para la derivación lumboperitoneal más un periostotomo. También será necesario tener en la mesa sellante hemostático (surgicelR) y cera virgen de hueso (sello hemostático de hueso), así como motor neumático y trepano de 14 mm.
Kit drenaje ventricular externo
Cuidados neuroquirúrgicos en el drenaje lumbar externo:
El dispositivo es igual que el mencionado para el drenaje ventricular externo, las únicas diferencias estriban en:
•El catéter lumbar es más largo (60mm) y tiene un diámetro más pequeño.
•Se suministra con una aguja de touhy 14G y de 11cm de largo.
La colocación del catéter se hace por vía percutánea con anestesia local, por lo que enfermería garantizará su inserción de manera aséptica mediante:
•Pintura de la zona con antiséptico.
•Paño fenestrado estéril.
•Pincería: pinza bayoneta, tijera de mayo, porta agujas y disección con dientes.
•Jeringa de 5cc, sutura de seda 2/0 triangular para piel y apósito estéril.
Drenaje lumbar externo
Ventriculostomía Endoscópica
Cuidados neuroanestésicos:
Dado que esta técnica quirúrgica requiere la anestesia general del paciente, los cuidados de enfermería neuroanestésicos serán los mismos que los mencionados previamente en la derivación ventrículo-peritoneal.
Cuidados neuroquirúrgicos de enfermería:
Dichos cuidados van encaminados a mantener la esterilidad durante todo el proceso y asegurar la disponibilidad del siguiente material:
•Trépano de 14 mm.
•Motor neumático.
•Neuroendoscopio.
•Cable de luz fría.
•Cámara, la cual enfundaremos con funda estéril.
•Torre y monitor.
•Eléctrico (monopolar).
•Bipolar.
•Aspirador yankauer.
•Sistema de irrigación con Ringer lactacto presurizado a 37º C de Tª.
•Sistema de recogida por gravedad a bolsa de diuresis.
•Cera de hueso.
•SurgicelR (sellante hemostático absorbible).
•Sonda fogarty de 3 French.
•Jeringa de 2 cc.
•La pincería necesaria en este caso es la misma que en el drenaje ventricular externo, más la pincería del neuroendoscopio.
Conclusiones
La hidrocefalia es un trastorno grave de etiología diversa que requiere tratamiento quirúrgico, en el que la enfermería es parte imprescindible y activa dentro del equipo multidisciplinar. Los cuidados de enfermería van encaminados tanto al proceso neuroanestésico como al proceso neuroquirúrgico, asegurando una atención global de calidad.
El profesional de enfermería ha ido mejorando su formación y adaptando su preparación para participar activamente en nuevas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la hidrocefalia. En este artículo se detallan las técnicas quirúrgicas más habituales, tanto para la hidrocefalia comunicante como para la hidrocefalia no comunicante, haciendo especial mención en la ventriculostomía endoscópica.
Bibliografía
1. Bartumeus Jené, F. Nociones básicas de Neurocirugía, Barcelona, Permanyer, 2001, pp.221-227.
2. Javier Fernández, J. et al. “Fenestración endoscópica como tratamiento de la hidrocefalia asimétrica por obstrucción del foramen de Monro”, Neurocirugía, 2001, vol. 12, pp. 513- 516.
3. Poca, M.A.; Sauquillo, J.; Mataró, M. “Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento de la hidrocefalia “normotensiva” (hidrocefalia crónica del adulto”, Neurología, 2001, vol. 16, pp. 353-369.
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