Heridas por Proyectil de Arma de Fuego (HPAF) en Cráneo

La herida por proyectil de arma de fuego (HPAF), forma parte de un grupo de lesiones que corresponden a las "herida penetrantes de cráneo, pero con la peculiaridad de ser lesiones extremadamente dañinas por tener agregado el factor "calor" que genera algo conocido como "dño secundario", es decir, despues de la lesión primaria que es cuando penetra el objeto, y rompe estructuras se termina el daño primario.

Posteriormente, en caso de un proyectíl de arma, este, empieza a liberar "calor" y esto provoca que el encefalo se hinche, lo cual es conocido como "edema cerebral" que consiste en una inflamación derivada de la salida de agua del espacio intracelular al espacio extracelular generando aumento de la presión intracraneal (PIC) lo cual hace que disminuya el flujo sangineo cerebral dando por resultado disminución en la oxigenación de las neuronas y disminución en el aporte del oxígeno recibido.

Notese el aumento de volumen del lado izquierdo de la imagen (que corresponde al lado derecho del encefalo) secundario al gran edema

Desde el punto de vista histológico, el edema cerebral, el edema cereral genera alteraciones en la arquitectura y disposición de la celulas cerebrales (neuronas)

Sustancia blanca del encefalo sin edema

Substancia blanca del hemisferio con edema: el tejido muestra aspecto esponjoso y menor afinidad tintorial. H-E, 80x

En la medida que aumenta el edema cererbral, las celulas que se encuentran en esta zona pierden la capacidad de realizar sus funciones, y si la condición no se controla estas mueren dejando zonas de infarto con la subsecuente perdida de función de la zona muerta.

Imagen tomográfica que muestra la progresión del infarto en días tras la falta de oxigenación del territorio que se muestra "hipodenso" (mas obscuro)

El grado de la lesión en una HPAF depende de varios factores:

1.- Distancia a la que se encuentra el arma del blanco: Esto significa que mientras más cercana está el arma, menor velocidad desarrolla el proyectil lo cual limita el daño.

2.- Calibre del arma: Esto significa que a mayor calibre (tamaño medido en mm.) mayor daño a la estructura penetrada.

3.- Calidad y tipo de proyectil: Esto significa que existen proyectiles con diseños diferentes, los hay unicamente de plomo o bien recubiertos de diferentes materiales para darles mayor resistencia, los hay de punta chata o perforados para generar un efecto de "giro" ante la resistencia del aire lo cual aumenta su potencial dañino y son las conocidas como "expansivas"

Asi mismo, es importante el angulo de entrada y si la misma sale o se queda dentro (lo cual genera mayor daño por la liberación de calor y por ende, la generación de "edema cerebral")

TAC de cráneo que muestra trayectoria angulada con entrada y salida en lóbulo frontal

TAC de cáneo que muestra trayectoria de proyectil que cruza la linea media.

TRATAMIENTO

El tratamiento de este tipo de lesiones rara vez es quirúrgico y esto se debe a que el mayor daño de las HPAF es por lo mencionado en un inicio, el edema cerebral.

Cuando se requiere intervención quirúrgica, esta consiste basicamente en lo que conocemos como "control de daños", limpiar el area de esquirlas (restos) tanto del proyectil como de los fragmentos de gueso que se desprende y se puede introducir a lo que conocemos como "esquirlectomia".

Si se encuentra una estructura vascular lesionada y potencialmente hemorragica, esta deberá coagularse. En caso de encontrarse un hematoma (coagulo de sangre), este debera evacuarse; posteriormente se retira la masa encefalica que sobresale del hueso o "herniada".

En algunas ocaciones se cierra la duramadre con ella misma si es posible (si alcanza) o con un injerto que bien puede ser tomado del paciente (de la fascia muscular) o bien puede ser sintetica ( DuragenDural ®)

A continuación se muestra una secuencia quirúrgica de una herida por PAF (las imagenes son muy explicitas pero unicamente tienen fines didácticos, se ha consevado el anonimato del paciente el cual se recupero satisfacoriamente)

PERSONAS SENSIBLES ABSTENERSE...

Herida por PAF con orificio de entrada frontal y exposición de masa encefálica

Inicio de la tricotomía (notese los bordes evertidos en el orificio de salida)

Notese el mayor tamaño del orificio de salida

Craniectomía en todo el trayecto de la lesión

Gran hematoma subdural el cual es evacuado

Regularización de los bordes y colocación de duramadre sintetica DuragenDural ®

Colocación de gelfoam (hemostatico reabsorbible), fué necesario dejarlo sin hueso

Independientemente de que el paciente se intervenga quirúrgicamente o no, se deberá continuar con el manejo medico que consiste en mantener al paciente sedado en un coma inducido para disminuir las demandas metabólicas del encefalo y de esa manera limitar el daño, el manejo en todo caso incluye

1.- LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.- Se prefiere el manejo con solución fisiológica al 0.9% evitando las soluciones hipertonicas o las que contengan glucosa dado que la mayor osmolaridad de las mismas pueden contribuir a incrementar el edema cerebral

2.- ANALGESICOS.- Evitando aquellos opiodes o narcóticos y las benzodiacepinas (que no tienen acción analgésica pero algunos ignorantes creen que su acción sedantes también mitiga el dolor) dado que los analgésicos de este tipo generan sedación y esto puede interferir con la valoración del paciente.

3.- ANTICOMICIALES.- Los paciente con estas heridas, particularmente cuando estas se generan en el lóbulo frontal tienen alto riesgo de convulsionar

4.- ANTIEMETICOS Y PROCINETICOS.- Es importante iniciar la vía oral inmediatamente que el paciente inicie su tratamiento neurointensivo toda vez que la nutrición es un factor importante para la recuparación, los antihemeticos y los procineticos favorecen el transito intestinal dado que el paciente esta postrado y siempre existe la disminución de la peristalsis (ileo) por lo que al favorecer el transito de los nutrientes se mejora la absorción de los mismos así como de los medicamentos que se den por vía oral, amén de reducir el riesgo de broncoaspiración por reflujo o vómito.

5.- PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRICA.- Los pacientes sometidos a este tipo de manejos cursan con alto estres además de que podrían estarse administrando medicamentos por vía oral o por sonda nasogastrica (SNG) y deben ser protegidos contra la gastritis

6.- ANTIBIOTICOS.- Al romperse la protección entre el encefalo y medio ambiente, el paciente deberá ser cubierto al menos con un doble esquema que incluya tanto gram + como gram - (en lo particular prefiero la combinación de una cefalosporina con un aminoglucosido) y cuando la herida se encuentra altamente contaminada o han pasado muchas horas desde que se produjo, debe incluirse metronidazol para protegerlo contra los anaerobios.

7.- ESTEROIDES.- Su uso es altamente discutido por no demostrar diferencia en la evolución de los pacientes a los que se les administró de aquellos que no lo recibieron, en lo particular, los continuo usando dado que si protegen ante la posibilidad del desarrollo del sindrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) que con frecuencia se genera en pacientes con intubación prolongada, aunque los utilizo solo en etapas iniciales.

8.- DIURETICOS.- Su uso esta restringido al control del daño primario, y se rpefieren en etapas iniciales los diureticos osmoticos (manitol) que genera disminución rápida del edema pero debe cuidarse el fenómeno de "rebote" es decir, un edema mayor en repuesta a una rápida salida de líquido del órganismo, en lo particular utilizo bolos de 0.5 a 1 gr x Kg de peso con intervalos de 6 a 8 horas procurando no pasar de 3 dosis, posteriormente se continúa con "furosemide", diuretico de asa menos agresivo.

El objetivo primordial del tratamiento neurointensivo es el control del daño secunario, y esto se logra con los siguientes pasos:

1.- Evitar nuevos fenómenos hemorrágicos lo cual es uno de los objetivos de los procedimiento quirúrgicos.

2.-Evitar la progresión del edema basados en un control estricto de la PIC mediante cateter intracraneal considerando que la PIC normal va de 12 a 18 mmHg. , se debe tratar de mantener en estos rangos en la medida de lo posible con los metodos de deshidratación (uso de diureticos), hiperventilación (barrido de CO2) y reposo encefalico además de mantener las variables metabolicas (Electrolitos, quimica sanguinea, biometria hematica, tiempos de coagulación, control de lípidos, etc.) dentro de rango normales asi como control estricto de líquidos mediante la uresis

3.- Limitar el daño por formación de radicales y lesión a nivel de membrana para lo cual utilizamos medicamentos como la citicolína la cual promueve la biosíntesis de los fosfolípidos estructurales de las membranas neuronales favoreciendo el metabolismo cerebral actuando a nivel de varios neurotransmisores (dopamina y noradrenalina)

4.- Iniciar rehabilitación temprana

EN RESUMEN

A) MANEJO EN URGENCIAS= CONTROL DE LESION INICIAL

B) INTERVENCION QUIRURGICA PRONTA Y RESOLUTIVA

C) MANEJO EN UCI.= PREVENIR DAÑO SECUNDARIO

D) EXTUBACION TEMPRANA= AUTORREGULACION

E) REHABILITACION TEMPRANA= EVITAR SECUELAS

Las heridas por PAF, como podemos ver, son de pronótico muy incierto, y aunque la mayoría de los pacientes que reciben este tipo de lesiones, muchos de ellos progresan hacia la muerte cerebral lo cual será tema de otra entrada...

Hernia de Disco Lumbar

INTRODUCCION

La hernia de disco es una patología con importante repercusión social, se presenta muy frecuentemente en población económicamente activa, relativamente joven y es una causa importante de abandono laboral además de representar altos costos al país mucho por concepto de incapacidad parcial y permanente de los afectados.

Es una patología que tiene gran impacto en el núcleo familiar por presentarse principalmente con dolor y esto tiene repercusión en todos los miembros de la familia de quien la padece, genera gastos tanto antes de resolverse como después y sobre todo, la resolución quirúrgica (que es el tratamiento definitivo) es extremadamente caro por el tipo de tecnología y materiales que se utilizan.

Por otro lado, la hernia de disco lumbar, no es una una entidad que se pueda resolver en cualquier unidad médica, requiere además de la infraestructura y materiales, personal calificado para efectuar el tratamiento quirúrgico el cual es muy escaso en el sector salud de nuestro país lo que genera un enorme rezago en esta materia.

El tratamiento ÚNICAMENTE debe ser dictado por un medico especialista en Cirugía de Columna que puede ser de origen Neurocirujano u Ortopedista, ningún otro especialista debe intentar de forma improvisada manejar esta patología que requiere además de destreza, conocimientos profundos sobre biomecanica de columna vertebral, anatomía y fisiologia de la misma. En nuestro país hay una cantidad extremadamente alta de charlatanes, que aprovechándose de la desesperación que el dolor provoca en los pacientes, venden "curas" y "remedios" milagrosos tal como la aplicación de ozono por vía transrectal para la supuesta solución definitiva del problema, hay otros también que desacreditan la cirugía de columna por considerarla muy peligrosa sembrando la idea de la posibilidad de quedarse "paralitico" si se somete a una intervención, lo que crea temor y desconcierto entre la población que la padece aumentando considerablemente el número de pacientes con lesiones irreversibles por retraso en el tratamiento definitivo.

Al rededor de la hernia de disco hay una gran cantidad de intereses creados, particularmente por los timadores o por quienes no tienen un entrenamiento en cirugía de columna pero que pretenden beneficiarse del enorme volumen de paciente con esta patología.

Un paciente con un adecuado tratamiento quirúrgico tiene una calidad de vida semejante a la que tenía antes de padecerla, pero también es importante señalar, que en esta patología se pueden generar gran cantidad de secuelas si no se lleva a cabo el tratamiento con pulcritud y destreza.

Revisemos pues este tema que cada vez se vuelve más frecuente en nuestra población

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

Los huesos de la columna vertebral o vertebras, corren espalda abajo conectando el cráneo con la pelvis, estos huesos protegen los nervios que salen del cerebro, bajan por la espalda y viajan luego de ahí a todo el cuerpo.

La columna vertebral se divide en varios segmentos:

• La columna cervical
  
  
• La columna torácica o dorsal
  
  
• La columna lumbar
  
  
• La columna sacra

Las vertebras están separadas por discos llenos de una sustancia suave y gelatinosa llamado "núcleo pulposo" que le suministra amortiguamiento a la columna actuando como cojinetes capaces de absorber la energía del impacto recibido por la misma minimizando la posibilidad de agresión a las raíces nerviosas.

Entre la parte anterior y posterior de las vertebras se forma un conducto, el canal medular, en cuyo interior se sitúa la medula espinal pero solo hasta el nivel comprendido entre L1 y L2 pues ahí termina la médula y da origen al cono medular que posteriormente se transformará en la cauda equina que como su nombre lo indica parece una "cola de caballos" pero en realidad son las raices que bajan juntas separándose cada uno en su respectivo nivel para que, una vez que ha terminado de emerger cada raíz, el remanente se une a las meninges y se inserta a la parte final de la columna con el nombre de ligamento sacrococcigeo donde termina...

Entre las vertebras se forman unos agujeros llamados "de conjunción" o "foramenes", uno a cada lado de la vertebra por donde salen las raíces nerviosas desde la médula.

Y entre las vertebras existe una estructura, el disco intervertebral, que tiene una función de amortiguación, el disco esta formado por un núcleo pulposo y un anillo fibroso.

CONSIDERACIONES FUNCIONALES

El buen funcionamiento de la columna esta en relación a la integridad de los elementos anatómicos que la conforman así como de su relación entre los mismos, y para su mejor comprensión estableceremos a la Unidad Vertebral Funcional (UVF) como la parte central de nuestro estudio.

Esta UVF se forma en relación a los elementos que permiten la unión entre una vertebra y otra tal como el cuerpo vertebral, el disco intervertebral, los ligamentos y las articulaciones, a continuación se muestran todos los elementos que forman parte de la UVF

La UVF permite que la columna ejerza su acción en relación a los principios que fundamentan la biomecánica de la columna y esto es el movimiento en tres ejes a saber

* Anteroposterior

* Lateral
* Rotacional

DEFINICION

La hernia de disco lumbar es resultado de la degeneración y perdida de las propiedades elásticas del disco intervertebral.

La hernia de disco se presenta cuando el anillo fibroso se agrieta, se abre o se rompe, permitiendo que escape el núcleo pulposo

El disco afectado se desplaza fuera de su lugar normal, puede comprimir estructura nerviosas como la médula o las raíces.
La mayoría de las hernias se generan el la columna lumbar baja y lumbosacra, en los niveles L4 - L5 y L5 - S1.

La cuatro etapas de la hernia de disco incluyen:

1.- Degeneración del disco: los cambios químicos asociados con el envejecimiento debilitan los discos, aunque no son causa de hernias aunque pueden producir abombamientos.

2.- Prolapso: la forma o posición del disco cambia y se produce una ligera invasión al interior del canal medular, también recibe el nombre de protrusión o abultamiento

3.- Extrusión: el núcleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared semejante a una llanta, (anillo fibroso), pero permanece dentro de disco.

4.- Secuestro o Migración: el núcleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y se ubica o migra fuera del disco, al canal medular (hernia de núcleo pulposo HNP, por sus siglas en ingles)

CAUSAS

* Envejecimiento y degeneración que ocurre dentro del disco

* Estenosis o estrechez del canal vertebral que puede ser congénito o adquirido

* Malos habitos posturales, mala higiene de columna

* Tabaquismo, obesidad, falta de ejercicio regular y una mala alimentación, contribuyen sustancialmente a una mala salud del disco

* Factores ocupacionales: trabajos con vibración, torsiones, carga de peso

* Tendencia familiar al desarrollo de discopatías

*Osteoartrosis degenerativa

* Obesidad

* Traumatismo en la columna sobre todo los de tipo dinámico (fuerzas exesivas de torsión o flexión)

SIGNOS Y SINTOMAS

* Dolor denominado "radicular" que por sus características de comienzo, factores desencadenantes, curso y alivio, sugieren el nivel de la lesión.

* Alteraciones de la sensibilidad

* Postración

* Lumbago o lumbalgia severo.

* Dolor que irradia a los gluteos, muslo, pierna hasta la punta del pie.

* Dolor que empeora al toser, al hacer esfuerzos, a la flexión o a la extensión

* Hormigueo o entumecimiento en una o ambas extremidades inferiores (paresias)

* Debilidad muscular o atrofia en etapas avanzadas

* Espasmo muscular

* Perdida de la fuerza

* Imposibilidad de caminar de puntas o de talón o con tacones

* Dolor al elevar la extremidad a más de 10° (signo de Lasague positivo)

DIAGNOSTICO

* Historia Clinica (antecedentes)

* Examen físico General

* Examen Neurológicos

a) Fuerza Muscular
b) Reflejos

c) Sensibilidad superficial, profunda y combinad

* Examen de Columna, observación, palpación

a) Prueba Puntas Talón

b) Signo de Lassague

c) Signo de Patrick

EXAMENES DE GABINETE

RX.- Los rayos X otorgan información sobre el estado de los cuerpos vertebrales, aunque no es un método definitivo, orienta sobre el estado general de la columna y nos permite medir el espacio intersomatico que al estar disminuido, sugiere salida del contenido del disco (núcleo pulposo), tambien nos da una panoramica general del estado de la columna y nos puede orientar sobre posibles causas de la hernia tal como la escoliosis.

Mielograma o Mielografía: Técnica que consiste en inyectar un medio de contraste dentro del saco dural para que este difunda y de esta manera nos permita conocer el calibre del canal raquideo, y en caso de que exista una hernia discal, se vera claramente la muesca en las imagenes laterales.

Este metodo diagnóstico es poco utilizado en la actualidad por ser potencialmente peligroso y técnicamente dificil, además de que actualmente se cuenta con metodos mucho más seguros y faciles de realizar.



Tomografía Computada: Procedimiento diagnóstico por imagenes que combina los RX con la tecnología computarizada para darnos cortes tanto axiales, sagitales y cooronales además de reconstrucción tridimensional lo que permite obtener imagenes con algo grado de nitidez, aunque aun muy deficiente en cuanto a tejido blando se refiere.

Resonancia Magnética Nuclear: Imagenes generadas a partir de imanes gigantes, radiofrecuencia y captación por computadora que nos da detalles de los tejidos blandos, de los elementos del disco y su posición exacta, actualmente es el estudio más sensible y más especifico para el diagnostico correcto de esta patología .

Electromiografía (EMG): Prueba diagnóstica que determina la reacción del músculo o la actividad electrica en respuesta de la estimulación del nervio del musculo, para eterminar cual es la raíz o raices nerviosas comprometidas.

Es una prueba muy objetiva sobre todo desde el punto de vista funcional, aunque no es definitiva pero orienta sobre el grado de daño que puede haber en una raíz o raices determinadas.

TRATAMIENTO

Este será determinado por el médico especialista en cirugía de columna, que puede ser de origen ortopedista o neurocirujano, ningún otro especialista esta capacitado para el manejo de esta patología.

La terapeutica tendrá que tomar en cuenta varios factores tales como:

* La edad del paciente, su estado general y su historia médica

* Lo avanzada esta su condición

* El tipo de condición

* Tolerancia a procedimientos, medicamentos o terapias

* Sus expectativas para la trayectoria de la condición

* Su opinión o preferencia

TERAPIA CONSERVADORA

* Reposo en cama

* Educación al paciente sobre el movimiento corporal adecuado

* Control de peso

* Fisioterapia (ultrasonido, masajes, terapia de acondicionamiento, programas de ejercicios)

* Estimulación transcutanea (TENS)

* Soportes (fajas) lumbosacras

* Terapia farmacológica, analgesicos (aines y narcóticos), relajantes musculares, antidepresivos

* Terapia de rehabilitación

* Infiltraciones epidurales

TERAPIA ALTERNATIVA

* Termoterapia: Calor superficial o profundo (microonda, ultrasonido, onda corta

* Hidroterapia

* Acupuntura

* Infiltración de toxina botulinica

* Infiltración con esteroides en la región adyacente a la raíz

* Quimionucleosis: Inyección de una enzíma llamada "quimopapaína" dentro de la hernia discal para disolver la sustancia gelatinosa que sobresale)

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Por tratarse de un problema eminentemente mecánico, las terapias antes comentadas solo tendrán efectos paliativos, es decir, solo mejoraran la sintomatología de forma temporal, pero si el estimilo compresivo de la sustancia gelatinosa continua sobre la raíz, terminará por provocar un daño permanente y probablemente irreversible, como son las lesiones en el sistema nervioso cuando la causa no es corregida a tiempo.

Dentro de las diferentes técnicas quirúrgicas para la resolución de la hernia de disco lumbar podemos destacar las siguientes:

1.- Microdisectomía estandar

2.- Disectomía percutanea

3.- Disectomía endoscópica percutanea

4.- Disectomía por lasser percutanea

5.- Fusión lumbar endoscópica percutanea

6.- Disectomía laparoscópica

7.- Microdisectomía lumbar estereotáctica

8.- Remplazo discal artificial

9.- Microdisectomía endoscópica transforaminal

10.-Laminectomía, discoidectomía y colocación de espaciadores intersomáticos (La técnica preferida por un servidor): Y consiste, como su nombre lo indica en realizar laminectomía bilateral en en nivel afectado de un solo nivel, posteriormente resección del ligamento amarillo, luego se localiza la raíz de cada lado, se proteje y se procede a la discoidectomía limpiandose perfectamente el espacio intersomatico y liberandolo de cualquer resto discal (el disco extraido SIEMPRE deberá ser enviado a patología para su estudio), posteriormente se colocan espaciadores intersomaticos de titanio rellenos de hueso autólogo o de matriz osea, estos espaciadores son pequeñas jaulas de titanio que al rellenarse de hueso, fundirá ambos segmentos dejando una sola unidad vertebral funcional pero conservando la altura del foramen y así evitando que en un futuro la raíz se comprometa al fusionarse sin espaciador y disminuir el espacio...

Los espaciadores o cajas intersomaticas pueden ser de diversos materiales pero en todo caso lo importante es que mantengan el espacio entre los cuerpos vertebrales que ha dejado el disco al perder su nucleo pulposo y con ello sus propiedades y por lo tanto su altura.

En lo particular, prefiero las jaulas de titanio por su nula posibilidad de rechazo, facilidad de manejo y seguridad...

Placa AP de columna lumbosacra que muestra la adecuada colocación de espaciadores intersomaticos en el espacio L4 - L5

Placa lateral de columna lumbosacra que muestra la adecuada colocación de espaciadores intersomaticos en el espacio L5 - S1

11.- La misma técnica que la aterior, pero en lugar de espaciador intersomático, colocación de tornillos transpediculares y barras de titanio con la intención de mantener el espacio pero por esta técnica que resulta más complicada y en lo particular, no aplico a menos que se trate de más de una hernia