jueves, 28 de enero de 2010

Heridas por Proyectil de Arma de Fuego (HPAF) en Cráneo

La herida por proyectil de arma de fuego (HPAF), forma parte de un grupo de lesiones que corresponden a las "herida penetrantes de cráneo, pero con la peculiaridad de ser lesiones extremadamente dañinas por tener agregado el factor "calor" que genera algo conocido como "dño secundario", es decir, despues de la lesión primaria que es cuando penetra el objeto, y rompe estructuras se termina el daño primario.
Posteriormente, en caso de un proyectíl de arma, este, empieza a liberar "calor" y esto provoca que el encefalo se hinche, lo cual es conocido como "edema cerebral" que consiste en una inflamación derivada de la salida de agua del espacio intracelular al espacio extracelular generando aumento de la presión intracraneal (PIC) lo cual hace que disminuya el flujo sangineo cerebral dando por resultado disminución en la oxigenación de las neuronas y disminución en el aporte del oxígeno recibido.



Notese el aumento de volumen del lado izquierdo de la imagen (que corresponde al lado derecho del encefalo) secundario al gran edema


Desde el punto de vista histológico, el edema cerebral, el edema cereral genera alteraciones en la arquitectura y disposición de la celulas cerebrales (neuronas)

Sustancia blanca del encefalo sin edema



Substancia blanca del hemisferio con edema: el tejido muestra aspecto esponjoso y menor afinidad tintorial. H-E, 80x



En la medida que aumenta el edema cererbral, las celulas que se encuentran en esta zona pierden la capacidad de realizar sus funciones, y si la condición no se controla estas mueren dejando zonas de infarto con la subsecuente perdida de función de la zona muerta.


Imagen tomográfica que muestra la progresión del infarto en días tras la falta de oxigenación del territorio que se muestra "hipodenso" (mas obscuro)


El grado de la lesión en una HPAF depende de varios factores:

1.- Distancia a la que se encuentra el arma del blanco: Esto significa que mientras más cercana está el arma, menor velocidad desarrolla el proyectil lo cual limita el daño.



2.- Calibre del arma: Esto significa que a mayor calibre (tamaño medido en mm.) mayor daño a la estructura penetrada.


3.- Calidad y tipo de proyectil: Esto significa que existen proyectiles con diseños diferentes, los hay unicamente de plomo o bien recubiertos de diferentes materiales para darles mayor resistencia, los hay de punta chata o perforados para generar un efecto de "giro" ante la resistencia del aire lo cual aumenta su potencial dañino y son las conocidas como "expansivas"




Asi mismo, es importante el angulo de entrada y si la misma sale o se queda dentro (lo cual genera mayor daño por la liberación de calor y por ende, la generación de "edema cerebral")


TAC de cráneo que muestra trayectoria angulada con entrada y salida en lóbulo frontal



TAC de cáneo que muestra trayectoria de proyectil que cruza la linea media.


TRATAMIENTO

El tratamiento de este tipo de lesiones rara vez es quirúrgico y esto se debe a que el mayor daño de las HPAF es por lo mencionado en un inicio, el edema cerebral.

Cuando se requiere intervención quirúrgica, esta consiste basicamente en lo que conocemos como "control de daños", limpiar el area de esquirlas (restos) tanto del proyectil como de los fragmentos de gueso que se desprende y se puede introducir a lo que conocemos como "esquirlectomia".

Si se encuentra una estructura vascular lesionada y potencialmente hemorragica, esta deberá coagularse. En caso de encontrarse un hematoma (coagulo de sangre), este debera evacuarse; posteriormente se retira la masa encefalica que sobresale del hueso o "herniada".

En algunas ocaciones se cierra la duramadre con ella misma si es posible (si alcanza) o con un injerto que bien puede ser tomado del paciente (de la fascia muscular) o bien puede ser sintetica ( DuragenDural ®)


A continuación se muestra una secuencia quirúrgica de una herida por PAF (las imagenes son muy explicitas pero unicamente tienen fines didácticos, se ha consevado el anonimato del paciente el cual se recupero satisfacoriamente)

PERSONAS SENSIBLES ABSTENERSE...



Herida por PAF con orificio de entrada frontal y exposición de masa encefálica



Inicio de la tricotomía (notese los bordes evertidos en el orificio de salida)



Notese el mayor tamaño del orificio de salida


Craniectomía en todo el trayecto de la lesión


Gran hematoma subdural el cual es evacuado




Regularización de los bordes y colocación de duramadre sintetica DuragenDural ®




Colocación de gelfoam (hemostatico reabsorbible), fué necesario dejarlo sin hueso

Independientemente de que el paciente se intervenga quirúrgicamente o no, se deberá continuar con el manejo medico que consiste en mantener al paciente sedado en un coma inducido para disminuir las demandas metabólicas del encefalo y de esa manera limitar el daño, el manejo en todo caso incluye

1.- LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.- Se prefiere el manejo con solución fisiológica al 0.9% evitando las soluciones hipertonicas o las que contengan glucosa dado que la mayor osmolaridad de las mismas pueden contribuir a incrementar el edema cerebral

2.- ANALGESICOS.- Evitando aquellos opiodes o narcóticos y las benzodiacepinas (que no tienen acción analgésica pero algunos ignorantes creen que su acción sedantes también mitiga el dolor) dado que los analgésicos de este tipo generan sedación y esto puede interferir con la valoración del paciente.

3.- ANTICOMICIALES.- Los paciente con estas heridas, particularmente cuando estas se generan en el lóbulo frontal tienen alto riesgo de convulsionar

4.- ANTIEMETICOS Y PROCINETICOS.- Es importante iniciar la vía oral inmediatamente que el paciente inicie su tratamiento neurointensivo toda vez que la nutrición es un factor importante para la recuparación, los antihemeticos y los procineticos favorecen el transito intestinal dado que el paciente esta postrado y siempre existe la disminución de la peristalsis (ileo) por lo que al favorecer el transito de los nutrientes se mejora la absorción de los mismos así como de los medicamentos que se den por vía oral, amén de reducir el riesgo de broncoaspiración por reflujo o vómito.

5.- PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRICA.- Los pacientes sometidos a este tipo de manejos cursan con alto estres además de que podrían estarse administrando medicamentos por vía oral o por sonda nasogastrica (SNG) y deben ser protegidos contra la gastritis

6.- ANTIBIOTICOS.- Al romperse la protección entre el encefalo y medio ambiente, el paciente deberá ser cubierto al menos con un doble esquema que incluya tanto gram + como gram - (en lo particular prefiero la combinación de una cefalosporina con un aminoglucosido) y cuando la herida se encuentra altamente contaminada o han pasado muchas horas desde que se produjo, debe incluirse metronidazol para protegerlo contra los anaerobios.

7.- ESTEROIDES.- Su uso es altamente discutido por no demostrar diferencia en la evolución de los pacientes a los que se les administró de aquellos que no lo recibieron, en lo particular, los continuo usando dado que si protegen ante la posibilidad del desarrollo del sindrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) que con frecuencia se genera en pacientes con intubación prolongada, aunque los utilizo solo en etapas iniciales.

8.- DIURETICOS.- Su uso esta restringido al control del daño primario, y se rpefieren en etapas iniciales los diureticos osmoticos (manitol) que genera disminución rápida del edema pero debe cuidarse el fenómeno de "rebote" es decir, un edema mayor en repuesta a una rápida salida de líquido del órganismo, en lo particular utilizo bolos de 0.5 a 1 gr x Kg de peso con intervalos de 6 a 8 horas procurando no pasar de 3 dosis, posteriormente se continúa con "furosemide", diuretico de asa menos agresivo.

El objetivo primordial del tratamiento neurointensivo es el control del daño secunario, y esto se logra con los siguientes pasos:

1.- Evitar nuevos fenómenos hemorrágicos lo cual es uno de los objetivos de los procedimiento quirúrgicos.

2.-Evitar la progresión del edema basados en un control estricto de la PIC mediante cateter intracraneal considerando que la PIC normal va de 12 a 18 mmHg. , se debe tratar de mantener en estos rangos en la medida de lo posible con los metodos de deshidratación (uso de diureticos), hiperventilación (barrido de CO2) y reposo encefalico además de mantener las variables metabolicas (Electrolitos, quimica sanguinea, biometria hematica, tiempos de coagulación, control de lípidos, etc.) dentro de rango normales asi como control estricto de líquidos mediante la uresis

3.- Limitar el daño por formación de radicales y lesión a nivel de membrana para lo cual utilizamos medicamentos como la citicolína la cual promueve la biosíntesis de los fosfolípidos estructurales de las membranas neuronales favoreciendo el metabolismo cerebral actuando a nivel de varios neurotransmisores (dopamina y noradrenalina)

4.- Iniciar rehabilitación temprana


EN RESUMEN

A) MANEJO EN URGENCIAS= CONTROL DE LESION INICIAL

B) INTERVENCION QUIRURGICA PRONTA Y RESOLUTIVA

C) MANEJO EN UCI.= PREVENIR DAÑO SECUNDARIO

D) EXTUBACION TEMPRANA= AUTORREGULACION

E) REHABILITACION TEMPRANA= EVITAR SECUELAS

Las heridas por PAF, como podemos ver, son de pronótico muy incierto, y aunque la mayoría de los pacientes que reciben este tipo de lesiones, muchos de ellos progresan hacia la muerte cerebral lo cual será tema de otra entrada...




6 comentarios:

  1. orales, eso si que está interesante... ¿porque no posteas mas seguido aca?
    tan bonito que es la neurociencia...

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  2. Uff, es que postear por aca me toma mucho tiempo pero tienes razón, ya voy a atender más este blog, y recuerda que cualquier envio que me mandes será muy bien recibido eh??
    Gracias por la visita y por comentar

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  3. hay tantas cosas de las que puedes postear... una de esas es...¿porque hay pacientes que se curan de la epilepsia? (en si es el que suecede en sus cerebros), otra seria qué sucede en sujetos con prosopagnosia y también los que padecen sinestesia o sobre la corteza orbitofrontal....

    chale se me ocurren un buen de cosas...pero tu eres el que sabe

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  4. bueas tardes, esta muy interesante tu post, soy medico y tengo varias dudas? un paciente que sufre tce severo con hemorragia subgaleal y subaracnoidea difusa pero autolimitada requirió colocacion de cateter intracraneal para medicion de presion intracraneal.
    pregunta: cuales son las indicaciones para la colocacion del cateter intracraneal?
    si no hay fractura ni sangrado activo cual esw el lugar ideal para realizar el trepano?
    que diametro tiene el trepano? el craneo puede cicatrizar (callo oseo) si el trepano es pequeño?
    gracias

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  5. Este comentario ha sido eliminado por un administrador del blog.

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  6. Dr sus clases en el curso del enarm en la salle fueron excelentes!

    Saludos.

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